Г вр: 09-30 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-74 уд в минуту

ЧД 19 в минуту

АД-110/80 мм.рт.ст

Жалобы натемпература нормализовалась, боли в горле несколько уменьшилась, снижение аппетита, общая слабость.

Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание ослабленное, единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Выписной эпикриз № 792

Пациент Айымшаев К.К 10.10.1966 г/р прошел курс лечения в дневном стационаре с 18.08.2017 г по 24.08.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя прикорневая бронхопневмония. ДН I

 

Жалобы накашель с мокротой, повышение температуры тела до 39 С, снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: считает себя больным в течении5 дней. Данное ухудшение состоянии связывает с переохлаждением, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-отр. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность – отр.

Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание ослабленное, с правой стороны выслушивается единичные влажные средне пузырчатые хрипы. ЧД-22 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 17.08.2017г: гемоглобин-160 г/л, эритроциты-4,80, ЦП-1,00, гематокрит-47,8 %, тромбоциты-274, лейкоциты-6,6, палочкояд-2, с.я-52, м-5, лимф-40, СОЭ-9.

ОАМ от 17.08.2017г: пл-1019, реакция-кислая, белок-отр, лейк-3-5.

БАК от 17.08.2017г: о.бел-74,0, мочевина-7,9, креатинин-91,0, глюкоза-5,6 ммоль/л, АЛТ-0,64, АСТ-0,35, холестерин-4,8, о.бил-15,9 ммоль/л.

Коагулограмма от 26.06.2017г: ПТИ-83%, фибА-6,23, ТВ-14,4, МНО-1,1

Исследование мокроты от 17.08.2017г: кол-15,0, эпит-7-6-8, лейк-9-11-10, эрит-0-1-2

Кал ная/г от 17.08.2017г: отр

Микрореакция от 17.08.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 18.08.2017г: Правосторонняя прикорневая бронхопневмония

УЗИ ОБП от 17.08.2017г: Холецистит. Застоный желчный пузырь

ЭКГ от 17.08.2017г: ритм правильный, синусовая брадикардия. ЧСС 59 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

Проведено лечение: вит С 4,0 мл+глюкоза 5% 200,0 в/в кап, вит В6 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 х 2 раза в день, орципол по 1таб х 2 раза в день, кальций глюконат 10,0+физ.р 10,0 в/в стр.

 

Состояние при выписке – удовлетворительное, температура нормализовалась. Кашель несколько уменьшилась.Аппетит сохранен. Сон не нарушен. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-76 в минуту. Периферических отеков нет.

Рекомендации:

1.Наблюдение у участкового врача

2.Соблюдение диеты (избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время)

3.Клавам 625 мг 2раза в день № 9

4.Цефазолин 1,0 х 2 раза в день № 9

5. Амброксол 30 мг 3 раза в день №9

6.Рентген грудной клетки повторно через 9 дней

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Зав.отд: Джакияев Н.К

Выписку получил (а), претензии к мед.персоналу и врачу не имею.

Подпись пациента_______________ 24.08.2017г

 

 

Выписной эпикриз №443