Клиническая история болезни № 683

Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 683

Осмотр с зав.отделениемДжакияев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы наповышение температуры тела до 39 С, боли в горле при глотании,снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: считаетсебя больным в течение 1 недели. Данное ухудшение состоянии связывает с купанием, вышеуказанные жалобы усилились.Самостоятельна лечила горло, боли уменьшились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический бруцеллез слабо положительный.Переболела пневмонией в 2012г. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность – отр.

Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-90/60 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 14.07.2017г: гемоглобин-124 г/л, эритроциты-4,30, ЦП-0,90, гематокрит-39,4 %, тромбоциты-269, лейкоциты-8,4, палочкояд-2, с.я-65, м-4, лимф-28, СОЭ-12.

ОАМ от 14.07.2017г: пл-м/м, реакция-кислая, белок-отр, лейк-43

БАК от 28.06.2017г: глюкоза-3,8ммоль/л.

Коагулограмма от 26.06.2017г: ПТИ-83%, фибА-6,23, ТВ-14,4, МНО-1,1

Исследование мокроты от 14.07.2017г: конс-слиз, кол-10,0, пл.эпит-4-6, лейк-7-6-8, эрит-0-1-1,

Кал ная/г от 17.07.2017г: отр

Микрореакция от 26.06.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 12.07.2017г: Двухсторонняя прикорневая бронхопневмония

ЭКГ от 17.07.2017г: Ритм правильный, синусовая аритмия. ЧСС 85-75 в минуту. Вертикальное положение ЭОС.

 

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Внебольничная двухсторонняя прикорневая пневмония. ДН 0 ст.

 

План лечения: вит С4,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап,тровит 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 х 2 раза в день, амбро 2,0 мл в/м, клавам 625 по 1 кап 2 раза в день.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г 10-00 мин

Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-74 уд в минуту

ЧД 18 в минуту

АД-110/80 мм.рт.ст

Жалобы на повышение температуры тела до 39 С, боли в горле при глотании, снижение аппетита, общая слабость.

Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание ослабленное, выслушивается мелкопузырчатые влажные хрипы с левой стороны. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г – Выходные дни

Выписной эпикриз № 792

Выписной эпикриз №443

Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 683

Осмотр с зав.отделениемДжакияев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы наповышение температуры тела до 39 С, боли в горле при глотании,снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: считаетсебя больным в течение 1 недели. Данное ухудшение состоянии связывает с купанием, вышеуказанные жалобы усилились.Самостоятельна лечила горло, боли уменьшились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический бруцеллез слабо положительный.Переболела пневмонией в 2012г. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность – отр.

Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-90/60 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 14.07.2017г: гемоглобин-124 г/л, эритроциты-4,30, ЦП-0,90, гематокрит-39,4 %, тромбоциты-269, лейкоциты-8,4, палочкояд-2, с.я-65, м-4, лимф-28, СОЭ-12.

ОАМ от 14.07.2017г: пл-м/м, реакция-кислая, белок-отр, лейк-43

БАК от 28.06.2017г: глюкоза-3,8ммоль/л.

Коагулограмма от 26.06.2017г: ПТИ-83%, фибА-6,23, ТВ-14,4, МНО-1,1

Исследование мокроты от 14.07.2017г: конс-слиз, кол-10,0, пл.эпит-4-6, лейк-7-6-8, эрит-0-1-1,

Кал ная/г от 17.07.2017г: отр

Микрореакция от 26.06.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 12.07.2017г: Двухсторонняя прикорневая бронхопневмония

ЭКГ от 17.07.2017г: Ритм правильный, синусовая аритмия. ЧСС 85-75 в минуту. Вертикальное положение ЭОС.

 

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Внебольничная двухсторонняя прикорневая пневмония. ДН 0 ст.

 

План лечения: вит С4,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап,тровит 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 х 2 раза в день, амбро 2,0 мл в/м, клавам 625 по 1 кап 2 раза в день.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г 10-00 мин