Лечение бригадой скорой медицинской помощи

•Необходимо обеспечить в/в доступ.

•Следует купировать болевой синдром. При недостаточном эффекте нитроглицерина использовать наркотические анальгетики: морфин в/в 5–10 мг. При возможности, начать в/в введение нитроглицерина под контролем АД (см. ниже «Лечение в стационаре»).

•Дать ацетилсалициловую кислоту (разжевать 250–500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если больной его ещё не принимает.

•При наличии технической возможности зарегистрировать ЭКГ.

•Ввести в/в струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (не более 5000 ЕД) или НМГ (эноксапарин 1 мг/кг подкожно);

•Оценить выраженность факторов, усугубляющих ишемию: АГ, сердечную недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

•Ингаляция кислорода при сохраняющемся приступе.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ (ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА)

Лечение после выписки больного из стационара направлено в основном на вторичную профилактику прогрессирования коронарного атеросклероза и обострения ИБС.

Больным показана постоянная (неопределённо длительная) терапия следующими группами препаратов:

•ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут;

•β-адреноблокаторы;

•липидснижающая терапия (статины);

•ингибиторы АПФ — показаны больным АГ, сахарным диабетом, дисфункцией ЛЖ, начальной почечной недостаточностью (кроме двустороннего стеноза почечных артерий);

•клопидогрел 75 мг/сут в течение 1 мес, если ТБКА с имплантацией стента не проводили, и в течение, по крайней мере, 1 г. после стентирования, если установлен стент с лекарственным покрытием; в течение 3–6 месяцев в случае имплантации стента без лекарственного покрытия.

•антиангинальная терапия — при сохранении приступов стенокардии (см. в разделе «Стабильная стенокардия»).

При сопутствующей АГ, сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца проводят терапию, описание которой см. в соответствующих разделах.

Учитывая совместное назначение двух дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел), следует тщательно контролировать геморрагические осложнения и инструктировать больного, что при появлении любых спонтанных кровотечений, гематом следует отменить приём дезагрегантов и немедленно связаться с врачом.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

•Необходимо разъяснить пациенту природу его заболевания и возможные причины, способствовавшие развитию острого коронарного синдрома.

•Следует настоятельно рекомендовать бросить курение.

•Необходимо дать пациенту рекомендации по липидснижающей диете.

Строгий контроль АД, которое должно быть не выше 140/90 мм рт.ст. При заболеваниях почек и сахарном диабете верхний предел АД – 130/80 мм рт.ст.

•Следует убедиться, что пациент ясно представляет себе необходимость выполнения предписаний врача:

нужно настроить пациента на постоянный длительный приём препаратов, мотивируя рекомендации существенным улучшением качества жизни, уменьшением риска осложнений, а также подчеркнуть, что назначаемые препараты специально разработаны для длительного приёма и проверены, обычно хорошо переносятся и не ухудшают самочувствие;

больной должен знать основные побочные эффекты препаратов и во всех случаях их развития сразу обращаться к врачу.

•Следует ознакомить пациента с лечебной тактикой в случае возникновения приступа стенокардии:

необходимо принимать нитроглицерин в виде спрея или таблеток. Если приступ не купируется, последующие приёмы следует осуществлять с интервалом 5 мин под строгим контролем АД. Предпочтительно занять горизонтальное положение;

если приступ не купируется в течение 10–15 мин, необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

•Нужно описать пациенту признаки нестабильной стенокардии и необходимые меры её профилактики. При уменьшении толерантности к нагрузкам, учащении приступов, появлении приступов в покое, снижении эффективности антиангинальных препаратов следует безотлагательно обратиться к врачу.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

•После выписки пациента с острым коронарным синдромом контрольный визит к врачу проводят в пределах 3 сут, в дальнейшем частота посещений врача зависит от состояния больного и группы риска, к которой он относится. При стабильном состоянии частота визитов составляет 1 раз в месяц первые полгода, далее 1–2 раза в год;

•Необходимо проводить оценку и коррекцию факторов риска ИБС (см. раздел «Стабильная стенокардия»);

•Больные после острого коронарного синдрома нуждаются в ограничении физических нагрузок в течение 1–2 мес. У больных с успешной реваскуляризацией, особенно ТБКА, указанный период может быть меньше; При стабилизации состояния рекомендованы ежедневные прогулки по 30–60 мин.

Вождение машины разрешено через неделю после выписки.

•Для вторичной профилактики острого коронарного синдрома всем больным показан постоянный приём вышеуказанных лекарственных средств;

•При ухудшении состояния обсуждать с больным возможности реваскуляризации.

Внимание!

Одна из основных причин высокой заболеваемости и смертности от ИБС в России — недостаточная осведомлённость врачей и пациентов о современных возможностях инвазивного лечения.

ПРОГНОЗ

Частота развития серьёзных осложнений (смерть, ИМ, необходимость экстренной реваскуляризации) у госпитализированных больных с нестабильной стенокардией составляет 5–10% в первые 7 дней и до 15% в первые 30 дней. От 5 до 15% пациентов с нестабильной стенокардией умирают в течение первого года после развития клинических проявлений. Наибольший риск осложнений в первые два месяца после постановки диагноза. В последующем риск соответствует хронической ИБС. При своевременной диагностике и правильном лечении у 80–90% пациентов с нестабильной стенокардией болевой синдром купируется в течение 48 ч.

Ранняя реваскуляризация у больных высокого и промежуточного риска существенно улучшает прогноз больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST.