Калькулезный холецистит острый: классификация, клиника, диагностика, тактика врача, виды оперативных вмешательств.

Острый калькулезный холецистит - острое воспаление ЖП, одно из наиболее частых осложнений ЖКБ.

Классификация. Выделяют первичный о.холецистит (впервые выявленный) и рецидивирующий.

Морфологическая классификация о.холецистита:

1) катаральный - воспалительный процесс ограничен слизистым и подслизистым слоем, отмечается отек, незначительная инфильтрации стенки нейтрофилов;

2) флегмонозный - все слои стенки отечны, диффузно инфильтрированы нейтрофилами, имеются дефекты слизистой, сосуды стенки ЖП полнокровны, тромбированы;

3) гангренозный - обширные участки некроза всех слоев стенки ЖП;

4) перфоративный.

Клинически острый калькулезный холецистит разделяют на осложненный и неосложненный.

По виду осложнений:

1) формирование околопузырного инфильтрата с исходом в околопузырный(перивезикальный) абсцесс;

2) перфорация стенки желчного пузыря;

3) желчный перитонит (за счет перфорации стенки или «пропотевания» по ходам Люшке);

4) гнойный холангит с исходом в абсцессы печени (разновидность холангиогенного сепсиса);

5) острый холангиогепатит;

6) механическая желтуха;

7) острый билиарный панкреатит;

8) формирование свищей с внутренними органами, реже — наружных. Возможный исход данного осложнения — развитие обтурации тонкого кишечника желчным конкрементом.

Клиническая картина. Синдромы клинической картины острого холецистита. Выделя-

ют болевой, диспептический, воспалительный, перитонеальный, синдром механической желтухи.

Ведущим симптомом является сильная и постоянная боль в животе в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает; тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному; повышение температуры тела с первых дней заболевания. Живот при пальпации значительно болезненен в правом подреберье и часто в эпигастральной области. При переходе процесса на париетальную брюшину возникают напряжение брюшных мышц (симптом Щеткина–Блюмберга), и появляются признаки динамической кишечной непроходимости.

При общем осмотре, как правило, выявляются следующие специфические симптомы:

1) симптом Захарьина — болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря;

2) симптом Образцова — усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе;

3) симптом Ортнера–Грекова — болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

4) симптом Георгиевского–Мюсси (симптом диафрагмального нерва) — болезненность при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;

5) симптом Лепене — резкая болезненность при поколачивании правого подреберья, особенно на высоте вдоха;

6) симптом Пекарского — резкая болезненность при надавливании на мечевидный отросток;

7) симптом Керра — определение при помощи пальпации и легкой перкуссии болезненности в области желчного пузыря во время вдоха;

8) симптом Мерфи — кисть левой руки нужно положить так, чтобы большой палец поместился в области желчного пузыря, а остальные пальцы этой руки — по краю реберной дуги. Глубокий вдох будет невозможен из-за острой боли в животе под большим пальцем.

Диагностика. УЗИ позволяет выявить наличие камней в желчных путях, уточнить размеры желчного пузыря и/или признаки воспаления его стенки (их утолщение, двухконтурность).

ФГДС дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также вклинившийся в него конкремент.

В диагностически неясных случаях показана видеолапароскопия, которая дает информативный результат в 95% случаев.

Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия — удаление желчного пузыря «от дна к шейке» или «от шейки ко дну» с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока.

В редких случаях производится холецистостомия «вплотную» и «на протяжении» с дрени-

рованием пузыря. Эта операция является сугубо паллиативной, она невозможна при гангренозных формах, а в последующем у значительной части больных требуется повторная операция — холецистэктомия.

Холедохотомия (вскрытие холедоха) показана при расширении холедоха более 11 мм, закупорке его камнем или множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера Одди, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается восстановлением «пассажа» путем извлечения камней, реже — видеохолан-

гиоскопией. Холедохотомия завершается глухим швом холедоха, наружным дренированием (по Вишневскому, Пиковскому–Холстеду через пузырный проток при достаточном его диаметре, по Керру на Т-образном дренаже), внутренним дренированием путем формирования билиодигестивных анастомозов

Реже выполняется наружное дренирование, показанное при отсутствии дуоденостаза, холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), расширении холедоха более 12 мм, желчной гипертензии при сопутствующем панкреатите.

Внутреннее дренирование показано при выраженной протяженной структуре дистального отдела холедоха II–III степени, плотно вклиненном, не поддающемся извлечению камне в области фатерова соска, при множественных камнях или замазкоподобной желчи. В двух последних случаях, а также при стенозирующем папиллите в настоящее время чаще

производится трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с последующей папиллосфинктеропластикой. При наличии специального оборудования возможно проведение эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомии с санацией желчевыводящих путей.

Все операции на желчных путях должны завершаться дренированием подпеченочного пространства (чаще по Спасокукоцкому).