Травматическая внутримозговая гематома. Клиника, диагностика, лечение.

Внутримозговые гематомы (ВМГ) выявляются в виде округлых или вытя-

нутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с четко очерченны-

ми краями. Чаще всего они формируются вследствие прямого повреждения со-

суда.

По распространению в веществе мозга выделяют следующие формы

гематом:

-кортикально-субкортикальные;

-субкортикальные;

-центральные;

-гематомы мозжечка.

По времени образования выделяют первичные – формируются непосредственно после травмы, и отсроченные мозговые гематомы, формирующиеся через 24 часа и позже после травмы. По размерам выделяют ВМГмалого размера (1,53 см по данным КТ), среднего размера (3 – 4,5 см)ибольшие (свыше 4,5 см).

Внутричерепные гематомы, содержащие свежую кровь, на КТ могутиметь одинаковую с мозгом или даже пониженную плотность, на фоне которойпри эпидуральной гематоме порой выявляется оттеснение твердой мозговойоболочки. По мере последующего разжижения содержимого гематом, распадапигментов крови, происходит постепенное снижение ее плотности, затрудняющее диагностику кровоизлияний, особенно в тех случаях, когда коэффициентадсорбции измененной крови и окружающего мозгового вещества становятсяодинаковыми (изоплотные гематомы). После изоплотной фазы следует фазапониженной плотности, в период которой коэффициент адсорбции излившейсякрови приближается к плотности ЦСЖ.

КТ картина при сдавлении мозга имеет определенную связь с клинической фазой ЧМТ. Так, в фазе клинической субкомпенсации, характеризующейся удовлетворительным общим состоянием больного, ясным сознанием, отсутствием дислокационной симптоматики, на КТ отмечается нормальное состояние желудочковой системы, цистерн основания мозга или лишь первые признаки их начальной деформации: сужение охватывающей цистерны до 2 мм(норма 34 мм) и сближение плоскостей ее латеральных отделов, появлениевыпячивания в полости супраселлярной цистерны, обусловливаемое смещением крючка гиппокампа.

В фазе умеренной клинической декомпенсации, характеризующейсясреднетяжелым или тяжелым общим состоянием больного, признаками выраженной внутричерепной гипертензии, брадикардией, анизокарией, появлениемили углублением гемипареза, на КТ отмечается умеренное сужение желудочковой системы и подоболочечных пространств. У четверти больных с оболочечными гематомами и очагами размозжения выявляется выраженное смещениесрединных структур (более 67 мм) и начинающееся развитие дислокационнойгидроцефалии. Этому соответствует углубление общемозговой и стволовойсимптоматики с приближением ее к границам фазы грубой клинической декомпенсации. Отмечается более выраженное смещение крючка гиппокампа всупраселлярную цистерну.

В фазе грубой декомпенсации на фоне глубокого оглушения, сопора иликомы проявляется грубая стволовая дислокационная симптоматика с нарушением жизненно важных функций.

При дальнейшем нарастании внутричерепной гипертензии смещеннаяпод намет часть извилины гиппокампа внедряется субтенториально, отдавливая мост мозга вниз и в противоположную сторону. Если такое смещение сопровождается давлением мозга на намет мозжечка, мост приближается к спинке турецкого седла и скату черепа, а миндалины мозжечка дислоцируютсявниз, вызывая сдавление ствола мозга в большом затылочном отверстии. В самой последней стадии тенториального вклинения возникает столь грубая деформация охватывающей цистерны, что она на КТ не визуализируется изза заполнения ее полости смещенными образованиями мозга. На КТ не выявляется(или грубо деформирована) супраселлярная цистерна, просвет которой тампонируется каудально смещенным гипоталамусом, крючком гиппокампа, прямыми извилинами лобной доли. Сдавление водопровода мозга в результате нисходящего тенториального вклинения приводит к нарушению ликвороциркуляции и развитию гидроцефалии, особенностью которой является ее возникновение только при выраженном смещении желудочковой системы.

Описанные деформации желудочковой системы и подоболочечных пространств характерны для боковой дислокации мозга. При двусторонней либосрединной локализации объемных травматических субстратов, а также при генерализованном отеке или гиперемии с диффузным увеличением мозга нередко отмечается аксиальное смещение мозга с деформацией ствола в каудальномнаправлении. На КТ этому соответствует резкое симметричное сужение желудочковой системы и цистернальных пространств, вплоть до полного их исчезновения.

Лечение зависит от многих факторов: объема гематомы, ее локализации, состояния больного, нарастания дислокационного синдрома. В современных условиях в случае необходимости хирургического лечения проводят эндоскопическую или стереотаксическую аспирацию гематомы. Однако в некоторых клинических ситуациях не утратила актуальности и резекционная трепанация с последующим удалением кровоизлияния. В случаях, не требующих хирургического вмешательства, консервативное лечениепроводится по стандартной схеме лечения геморрагического очага головного мозга.