Лечение метаболического алкалоза.

 

Лечение метаболического алкалоза, так же как и метаболического ацидоза, заключается в устранении иницирующей причины, а также в воздействии на основные звенья патогенеза.

 

Патогенетическое лечение.

В случае не прекращающейся рвоты назначаются противорвотные препараты и препараты, снижающие секрецию соляной кислоты – H₂-блокаторы или более эффективные ингибиторы протонной помпы. Среди H₂-блокаторов, учитывая негативное влияние на печеночный метаболизм и кровоток препаратов I и II поколения, предпочтение следует отдавать препаратам III поколения – фамотидину (квамателу).

Подавление секреции желудочного сока предотвращает потерю водорода, но не NaCl, таким образом, хлориды продолжают теряться, несмотря на применение H₂-блокаторов или блокаторов протонной помпы [Marino P., 2007] (см. рис. 24).

Применение H₂-блокаторов или ингибиторов протонной помпы снижает кислотность желудочного сока, снижая риск образования стресс-язв, но не несёт серьёзной защиты от метаболического алкалоза. Объем желудочной секреции при назначении этих препаратов существенно не снижается, что необходимо учитывать при назначении инфузионной терапии.

Если метаболический алкалоз вызван приёмом тиазидных и/или петлевых диуретиков, их приём следует временно отменить. Если сделать это не предоставляется возможным, дозу диуретиков уменьшают либо добавляют к ним калий-сберегающие диуретики (верошпирон) или ацетазоламид (диакарб).

Ацетазоламид нарушает реабсорбцию бикарбоната, увеличивая его доставку в собирательные трубочки. Возросший негативный трансэпителиальный потенциал повышает потери калия и водорода, приводя к гипокалиемии. Следует учитывать этот нежелательный эффект диакарба при коррекции метаболического алкалоза.

Противопоказание к ацетазоламиду – болезни печени, тяжелые болезни почек, надпочечниковая недостаточность, гиповолемия, тяжелая гипокалиемия, ХОБЛ. Ацетазоламид может снижать уровень лития в крови, повышать общую токсичность циклоспорина и салицилатов, ощелачивая мочу, ускорять выведение других лекарств - амфетамина, хинидина, фенобарбитала, салицилатов. Двойственный эффект ацетазоламида на салицилаты объясняется его действием на pH крови и мочи. Ощелачивая мочу, ацетазоламид увеличивает ионизированную фракцию салицилатов, нарушая их реабсорбцию, но возникающий метаболический ацидоз в крови увеличивает количество неионизированной части салициловой кислоты, способствуя переходу препарата в ткани мозга.

Дозировка ацетазоламида равна от 5 до 10 мг/кг внутривенно 4 раза в сутки, максимальный эффект развивается через 15 часов. Учитывая отсутствие внутривенной формы препарата в нашей стране, можно применять таблетированные формы ацетазоламида, эффективность которых в условиях ОИТР, естественно, вызывает сомнение.

 

Лечение хлорид-чувствительного алкалоза.

Если хлорид-чувствительный алкалоз связан с уменьшением объема внеклеточной жидкости, назначается заместительная инфузионная терапия растворами хлорида натрия. Поскольку этот тип алкалоза часто ассоциируется с гипокалиемией, в NaCl добавляют хлорид калия.

Чтобы рассчитать необходимый объем NaCl, следует вычислить дефицит хлора в мэкв.

Cl^-_{ДЕФИЦИТ} = 0.2 × m_КГ × (100 – Cl^-_{БОЛЬНОГО})

Необходимый объем 0,9 % р-ра NaCl в литрах будет равен:

V_NaCl = Cl^-_{ДЕФИЦИТ}/154

где 154 – концентрация хлоридов в изотоническом растворе.

Пример.

У пациента весом 85 кг вследствие частой рвоты концентрация хлоридов в крови упала до 80 ммоль/л. Учитывая нормальное значение хлоридов крови, равное 100 ммоль/л, дефицит Cl^- составит 0,2 × 85 × (100 – 80) = 340 ммоль. Необходимо количество изотонического NaCl составит 340/154 = 2,2 л.

Если хлорид-чувствительный алкалоз возникает на фоне отечного синдрома (например, при застойной сердечной недостаточности), то, чтобы избежать перегрузки жидкостью, вместо хлорида натрия используется KCl.

Объем 7,5% KCl в миллилитрах будет соответствовать расчетному дефициту хлора в ммоль.

V_KCl,МЛ = Cl^-_{ДЕФИЦИТ}

Назначение растворов калия хлорида не является эффективным методом восполнения дефицита хлора учитывая ограниченную скорость инфузии калия.

При назначении таким больным диуретиков, следует отдавать предпочтение ингибиторам карбоангидразы или калий-сберегающим диуретикам.