Метаболические последствия ХПН

При ХПН уменьшенное число нефронов поддерживает гомеостаз внеклеточной жидкости. В ходе развития болезни клубочковая фильтрация может снижаться без видимых проявлений почечной недостаточности, но на фоне прогрессирования болезни ограничиваются резервные возможности почек, которые проявляются в следующем:

1) Снижается способность почек к экскреции солевой нагрузки, что без ограничения потребления соли может привести к задержке натрия, увеличению объема внеклеточной жидкости, гипертонии и отёкам.

2) Снижается способность к регуляции водной нагрузки в условиях водной нагрузки и при лишении воды.

3) Нарушается выведение калия с последующей гиперкалиемией и необходимостью гемодиализа.

4) Задерживаются протоны и развивается метаболический ацидоз. Компенсация ацидоза анионами костной ткани приводит к патологии костей.

5) Нарушается минеральный обмен преимущественно с нарушением обмена кальция и фосфора, что приводит к повреждению костей, отложению солей в мягких тканях (мышцах и др.).

6) Нарушается обмен лекарств, что связано с их накоплением из-за ограничения клубочковой фильтрации. Избыток лекарств усиливает как их основное действие, так и побочные эффекты. Снижается способность лекарств связываться с белками. Особенно чувствительны почки к аминогликозидам, пенициллинам, ванкомицину, дигоксину и аллопуринолу. Для снятия токсического эффекта необходимо снижение дозы и увеличение интервала введения препаратов.

7) Снижается эндокринная функция, то есть выработка таких гормонов как кальцитриол, эритропоэтин.

Таким образом, изменения, которые наблюдаются при ОПН и ХПН аналогичны. Как в одном, так и в другом случае они обусловлены нарушением функции почек, которые едины и не зависят от того, какое заболевание развивается – острое или хроническое. Однако скорость и последовательность развития патологического процесса зависят от причины и характера заболевания. Так, ОПН начинается, как правило, с олигурии, с последующей полиурией и восстановлением функции почек. При ХПН полиурия представляет начальную или промежуточную стадию, в то время как олигурия знаменует выход в уремическую и терминальную стадию, что связано необратимым повреждением нефронов и изменением архитектоники органа.

При ОПН и ХПН нарушаются все функции почек: нарушаются водно-электролитный обмен, кислотно-основной статус, выделительная, в том числе азотовыделительная функция, кальциево-фосфорный обмен, гормональная функция.

Уремия

Уремия («моча в крови») – фаза почечной недостаточности, характеризующаяся проявлением почечной дисфункции. Она может наблюдаться и при ОПН, а при ХПН является обязательной стадией развития болезни. Уремия характеризуется накоплением в крови веществ, которые в норме выводятся с мочой, например, мочевины и креатинина (нарушение выделительной функции), накоплением эндогенных токсинов, в большинстве случаев неидентифицированных, и нарушением всех остальных функций, в том числе гормональной. Пациент жалуется на утомляемость, плохой сон, снижение аппетита, появление тошноты и рвоты, то есть выраженные признаки интоксикации. Объективно наблюдается нарушение деятельности всех органов и систем организма (табл. 7).

При наличии симптомов уремии больному показана заместительная терапия в виде гемодиализа. Симптомы уремии появляются при снижении СКФ до 10 мл/мин (при норме 90-130 мл/мин). Основой для гемодиализа является наличие клинической симптоматики (рвота, кожный зуд, тремор, перикардит и др.). Лабораторными критериями необходимости гемодиализа могут быть:

а) повышение креатинина более 80 мг/л или 700 мкмоль/л;

б) повышение уровня калия.

Гемодиализ имитирует выделительную функцию почки. Он заключается в обмене через полупроницаемую мембрану воды, электролитов и низкомолекулярных веществ между плазмой крови и диализирующей жидкостью. Состав диализирующей жидкости подбирается в соответствии с наиболее выраженными нарушениями. Через мембрану проходит вода и небольшие молекулы, заряженные и незаряженные, преимущественно водорастворимые. Таким образом, кровь удаётся очистить от избытка калия и других ионов, водорастворимых ишемических токсинов, мочевины, креатинина и др. веществ.

Таблица 7