Биохимические изменения в плазме крови при ОПН.

Повышение	Снижение
Мочевина, креатинин Протоны Калий, фосфаты, магний Мочевая кислота, ураты	Натрий Бикарбонаты Кальций

 

Повышение мочевины и креатинина связано со снижением СКФ. Сниженная экскреция протонов и, связанное с нею снижение реабсорбции бикарбонатов, приводят к закислению крови - метаболическому ацидозу. Ацидоз вызывает повреждение клеток и поступление из клеток в кровь калия, фосфатов, уратов. Снижение СКФ вызывает повышение уровня этих веществ в крови.

Повышение концентрации калия наиболее опасно для жизни на начальной стадии ОПН, так как быстое повышение уровня калия может вызвать остановку сердца. Гиперкалиемия является одним из оснований для назначения больному гемодиализа, чтобы восстановить совместимый с жизнью уровень калия.

Задержка фосфата из-за снижения СКФ и утечка внутриклеточного фосфата приводят к гиперфосфатемии, которая через снижение кальцитриола и партиреоидного гормона приводит к гипокальциемии. Уровень магния повышается из-за снижения выведения.

Начальная фаза составляет 5-12 дней. В олигурической фазе наблюдается выделение небольшого объема концентрированной мочи высокой плотности с протеинурией и возможным кратковременным высоким содержанием белка (сравнимым с плазмой крови).

2 фаза - полиурическая или фаза диуреза. В этой фазе СКФ и диурез возрастают, объем выделяемой мочи может превышать 5 л/сутки. Повышение объема мочи связано, с одной стороны, с повышением СКФ, с другой стороны, со снижением реабсорбции воды и растворенных в ней веществ в канальцах. Хотя клубочки и канальцы неразрывно связаны между собой, восстановление функции канальцев происходит медленнее, поэтому состав мочи близок к безбелковой части плазмы крови, и функция почки не восстанавливается. В диуретической фазе уровень калия снижается в первые дни, а содержание мочевины и креатинина - только к концу второй фазы. Ацидоз сохраняется до полного восстановления функции канальцев, может наблюдаться гиперкальциемия.

Длительность фазы зависит от тяжести поражения, и, в среднем, составляет 5-10 дней.

3 фаза восстановления. Клетки почечных канальцев постепенно регенерируют, функции нефронов восстанавливаются, диурез нормализуется, и нарушения почечной функции исчезают.

Пациенты, пережившие острую олигурическую фазу, обычно выздоравливают, однако у них сохраняются остаточные расстройства функции почек, которые обычно не обнаруживаются с помощью простых лабораторных тестов. ОПН, как правило, обратима, что, видимо, связано с тем, что архитектоника почки, как правило, не изменена.

Лабораторные параметры, используемые для диагностики и лечения ОПН

1. Определение концентрации мочевины в крови и моче.

2. Определение концентрации креатинина в крови и моче.

3. Определение концентрации мочевой кислоты.

4. Определение содержания электролитов (К⁺, Na⁺) в крови и моче.

5. Оценка кислотно-основного состояния (КОС).

6. Оценка уровня интоксикации.

7. Измерение осмоляльности мочи.

8. Измерение белка в моче.

9. Микроскопия осадка мочи.

На основании измеренных параметров можно рассчитать ещё несколько параметров:

а) отношение мочевина/креатинин

n от 48,5: 1 до 80: 1 в ммоль/л

n от 12: 1 до 20: 1 в мг/л;

б) экскретируемую фракцию натрия (FE_Na)

FE_Na = U_Na x P_KP / U_KP x P_Na , где

U_Na – концентрация Na в моче U_KP – концентрация креатинина в моче

P_Na – концентрация Na в плазме P_KP – концентрация креатинина в плазме

Натрий и креатинин должны быть измерены в одних и тех же единицах. N = 1%

На основании полученных данных в некоторых случаях возможна дифференци-альная диагностика преренальной и ренальной форм ОПН (Табл. 5, 6).

 

Лабораторные показатели при различных формах ОПН

Таблица 5 Таблица 6

Плазма крови Моча

Параметры	Пререналь-ная ОПН	Ренальная ОПН		Параметры	Пререналь-ная ОПН	Ренальная ОПН
Мочевина, креатинин	­	­		Белок	+	+
Мочевина/ Креатинин (ммоль/л)	>80:1			Осмоляль-ность	>450 мосм/л	<350 мосм/л
FE Na	<1	>1		Осадок мочи	Гиалиновые и зернистые цилиндры	Эпителиаль-ные и др. цилиндры
Креатинин мочи/ Креатинин плазмы	<20 (мг/дл)	>40 (мг/дл)		Na+ мочи	<10 ммоль/л	>20 ммоль/л