Общие принципы инфузионной терапии острых кровотечений

Порядок переливания (трансфузий) крови и ее компонентов определяется ФЗ РФ N 125-ФЗ от 20 июля 2012 года «О донорстве крови и ее компонентов», «Инструкцией по применению компонентов крови» (утверждена приказом МЗ РФ от 25.11.2002 г. N 363) и приказом МЗ РФ от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».

Главными задачами при лечении острой кровопотери являются:

1. Нормализация и поддержание на адекватном уровне органного кровотока путем восполнения ОЦК;

2. Восстановление кислородно-транспортной функции крови путем восполнения переносчиков кислорода (эритроцитсодержащие трансфузионные среды, Перфторан^♠) до уровня минимальной достаточности потребления кислорода тканями;

3. Восстановление дефицита факторов свертывания крови.

Ведущим направлением лечения острой кровопотери является устранение гиповолемии и нормализация ОЦК. Это достигается сочетанным применением кристаллоидов и плазмозамещающих растворов (искусственных коллоидов). Выбор препаратов зависит от степени тяжести кровопотери и выраженности побочных эффектов.

Основными диагностическими задачами, решение которых необходимо выполнить при выборе трансфузиологической тактики восполнения острой кровопотери и оценки ее эффективности – оценка волемического статуса: определение объема и темпа кровопотери и оценка степени компенсации связанных с кровопотерей нарушений.

1. Способы определения объема кровопотери. Несмотря на кажущуюся простоту вопроса в настоящее время не существует универсального, абсолютно достоверного, доступного метода измерения объема кровопотери. Все методы имеют ту или иную степень погрешности. Рекомендуемыми являются:

· гравиметрический метод (метод практически пригоден только для измерения операционной кровопотери);

· определение дефицита глобулярного объема;

· примерная оценка в зависимости от источника (если он известен);

· оценка по показателям гемодинамики (шоковый индекс Альговера–Бурри);

Оценка объема и степени тяжести кровопотери по комплексу показателей представлена в табл. 17.2.

2. Способы оценки степени компенсации кровопотери:

· оценка показателей гемодинамики и перфузии органов включает измерение АД, ЧСС, ЦВД, почасового диуреза, показателей оксигенации, оценку КЩС;

· оценка состояния системы гемостаза подразумевает определение показателей гемостазиограммы;

· оценка дефицита эритроцитов и состояния транспорта кислорода включает измерение концентрации гемоглобина, гематокрита, определение числа эритроцитов.

Примечание. При развитии клиники тяжелого геморрагического шока рекомендуется инвазивное измерение АД, измерение ДЗЛА, сердечного выброса.

Инфузионные среды

В качестве инфузионных сред для лечения острой кровопотери используют: противоанемические средства (например, эритроцитарная масса, отмытые эритроциты); препараты, усиливающие процессы свёртывания (свежезамороженная плазма, тромбоцитарный концентрат); плазмозамещающие растворы (раствор альбумина, декстраны, крахмалы, растворы желатина, кристаллоиды). В зависимости от назначения, инфузионные среды подразделяются на базисные, корригирующие и замещающие.

Базисные инфузионные среды предназначены для удовлетворения физиологических потребностей организма в воде и электролитах, корригирующие используются для коррекции дисбаланса воды, электролитов и КОС, а замещающие применяются для возмещения воды, электролитов и крови.

Противоанемические средства

К противоанемическим средствам относятся эритроцитсодержащие трансфузионные среды: (донорская эритроцитарная масса (ЭМ); аутоэритроцитарная масса; эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ); размороженная эритроцитарная масса) и плазмозамещающее средство с газотранспортной функцией на основе перфторорганических соединений - Перфторан^♠.

Главная цель применения противоанемических средств при острой кровопотере - поддержание адекватной доставки О2к тканям. Факторами, влияющими на потребление тканями кислорода, являются МОС (СВ), содержание О2в крови и коэффициент экстракции О2.

Примечание. МОС (СВ) зависит от функционального состояния миокарда, АД, ОЦК и реологических свойств крови.

Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения позволяют однозначно утверждать, что недостаточность транспорта О2формируется при кровопотере не менее 40% ОЦК, следовательно, использовать эритроцитарную массу как переносчик кислорода нужно при кровопотере III–IV степени тяжести.