Определение налогового резидента США.

ЛИЧНЫЕ И СЛУЖЕБНЫЕ ДАННЫЕ

Дата рождения

Пол

Муж.

Жен.

Гражданство

Место рождения

СНИЛС (Страховой номер индивидуального лицевого счета) (при наличии)

-

-

-

ИНН (Идентификационный номер налогоплательщика) (при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства

Индекс:

код города

Адрес фактического проживания

Индекс:

Наименование учебного заведения

МПГУ

Подразделение, должность (для преподавателей)

Форма обучения, Курс (для студентов)

Номер студенческого билета

Домашний телефон

E-mail

Мобильный телефон

(Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)

Серия Номер Выдан: Когда Кем

Реквизиты миграционной карты и документа, подтверждающего право пребывания (проживания) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства)

Серия Номер Выдан:

КОНТРОЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Укажите любое ключевое слово для идентификации Вас как Держателя карты (например, девичью фамилию матери) и запомните его

 

Банк

Клиент

 

Подтверждаю, что НЕ ЯВЛЯЮСЬ НАЛОГОВЫМ РЕЗИДЕНТОМ США и НЕ ОБЛАДАЮ НИ ОДНИМ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПРИЗНАКОВ НАЛОГОВОГО РЕЗИДЕНТА США:

(в целях соблюдения Банком требований Федерального закона от 28.06.2014 № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 173-ФЗ):

1) имею гражданство США (в том числе в случае наличия двух и более гражданств), 2) имею разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 «Green Card»), 3) соответствую критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США (см. примечание), 4) местом моего рождения является территория США, 5) имею адреса проживания и/или почтовые адреса, номер контактного телефона и/или факса на территории США, 6) предоставлял заявление/инструкцию/платежное поручение на осуществление периодических платежей в течение какого-либо срока на перевод средств на счет в США, 7) оформлял доверенность на распоряжение своими счетами лицу с адресом места жительства (регистрации) в США/ адресом места пребывания в США/почтовым адресом в США.

Примечание:

Уважаемый Клиент, для целей корректного указания информации в данном блоке просим Вас проанализировать дополнительную информацию.

Определение налогового резидента США.

В соответствии с условиями Федерального закона, физические лица признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий:

· Физическое лицо является гражданином США;

· Физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 («Green Card»);

· Физическое лицо соответствует критериям «Долгосрочного пребывания».

Заявление на получение банковской карты Банка ГПБ (АО)

(для физических лиц - получателей выплат за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации/ физических лиц - военнослужащих и гражданского персонала силовых структур и ведомств Российской Федерации)

 

Я, ___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

	Прошу выдать мне расчетную (дебетовую) банковскую карту Банка ГПБ (АО) для зачисления выплат за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации
Категория карты	«МИР-Maestro Classic РЖД»*

* -Карта дает право ее держателю участвовать в программе Банка ГПБ (АО) и/или третьих лиц соответствующей этому типу банковских карт (для совместных банковских карт).

Фамилия и имя латинскими буквами (как в общегражданском заграничном паспорте гражданина Российской Федерации или ином документе, удостоверяющем личность и предназначенном для использования на территории иностранного государства, при отсутствии такового – по выбору клиента):

Доверяю Банку ГПБ (АО) указать самостоятельно

(не более 19 символов)

ЛИЧНЫЕ И СЛУЖЕБНЫЕ ДАННЫЕ

Дата рождения

день месяц год

Гражданство

Место рождения

СНИЛС (Страховой номер индивидуального лицевого счета, заполняется при наличии)

-

-

-

ИНН (Идентификационный номер налогоплательщика, заполняется при наличии)

Адрес регистрации

Индекс:

Адрес фактического проживания

Индекс:

Место работы/ наименование учебного заведения

Московский педагогический государственный университет

Подразделение

Должность/ Студент (учащийся)

Студент

Домашний телефон

Служебный телефон

Мобильный телефон

E-mail

Паспорт гражданина РФ (Серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения))

Реквизиты миграционной карты и документа, подтверждающего право пребывания (проживания) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства)

Серия Номер Выдан: Дата начала срока пребывания (проживания) Дата окончания срока пребывания (проживания)

КОНТРОЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Укажите любое ключевое слово для идентификации Вас как держателя карты и запомните его

 

Банк

Клиент

Подтверждаю, что НЕ ЯВЛЯЮСЬ НАЛОГОВЫМ РЕЗИДЕНТОМ США и НЕ ОБЛАДАЮ НИ ОДНИМ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПРИЗНАКОВ НАЛОГОВОГО РЕЗИДЕНТА США:

(в целях соблюдения Банком ГПБ (АО) (далее – Банк) требований Федерального закона от 28.06.2014 № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 173-ФЗ):

 

1) имею гражданство США (в том числе в случае наличия двух и более гражданств), 2) имею разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 «Green Card»), 3) соответствую критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США (см. примечание), 4) местом моего рождения является территория США, 5) имею адреса проживания и/или почтовые адреса, номер контактного телефона и/или факса на территории США, 6) предоставлял заявление/инструкцию/платежное поручение на осуществление периодических платежей в течение какого-либо срока на перевод средств на счет в США, 7) оформлял доверенность на распоряжение своими счетами лицу с адресом места жительства (регистрации) в США/ адресом места пребывания в США/почтовым адресом в США.

 

Примечание:

Уважаемый Клиент, для целей корректного указания информации в данном блоке просим Вас проанализировать дополнительную информацию.

ЛИЧНЫЕ И СЛУЖЕБНЫЕ ДАННЫЕ

Дата рождения

Пол

Муж.

Жен.

Гражданство

Место рождения

СНИЛС (Страховой номер индивидуального лицевого счета) (при наличии)

-

-

-

ИНН (Идентификационный номер налогоплательщика) (при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства

Индекс:

код города

Адрес фактического проживания

Индекс:

Наименование учебного заведения

МПГУ

Подразделение, должность (для преподавателей)

Форма обучения, Курс (для студентов)

Номер студенческого билета

Домашний телефон

E-mail

Мобильный телефон

(Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)

Серия Номер Выдан: Когда Кем

Реквизиты миграционной карты и документа, подтверждающего право пребывания (проживания) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства)

Серия Номер Выдан:

КОНТРОЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Укажите любое ключевое слово для идентификации Вас как Держателя карты (например, девичью фамилию матери) и запомните его

 

Банк

Клиент

 

Подтверждаю, что НЕ ЯВЛЯЮСЬ НАЛОГОВЫМ РЕЗИДЕНТОМ США и НЕ ОБЛАДАЮ НИ ОДНИМ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПРИЗНАКОВ НАЛОГОВОГО РЕЗИДЕНТА США:

(в целях соблюдения Банком требований Федерального закона от 28.06.2014 № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 173-ФЗ):

1) имею гражданство США (в том числе в случае наличия двух и более гражданств), 2) имею разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 «Green Card»), 3) соответствую критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США (см. примечание), 4) местом моего рождения является территория США, 5) имею адреса проживания и/или почтовые адреса, номер контактного телефона и/или факса на территории США, 6) предоставлял заявление/инструкцию/платежное поручение на осуществление периодических платежей в течение какого-либо срока на перевод средств на счет в США, 7) оформлял доверенность на распоряжение своими счетами лицу с адресом места жительства (регистрации) в США/ адресом места пребывания в США/почтовым адресом в США.

Примечание:

Уважаемый Клиент, для целей корректного указания информации в данном блоке просим Вас проанализировать дополнительную информацию.

Определение налогового резидента США.

В соответствии с условиями Федерального закона, физические лица признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий:

· Физическое лицо является гражданином США;

· Физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 («Green Card»);

· Физическое лицо соответствует критериям «Долгосрочного пребывания».