История хирургического лечения.

Гонен впервые в 1923 году предложил блокирование разрывов сетчатки, указав на них, как на основную причину развития этого патологического состояния. Еще в 1906 году он обратил внимание на то, что разрывы сетчатки, встречающиеся при этом заболевании (по его данным до 95%), являются наиболее патогномоничным признаком. Такая закономерность навела автора на предположение, что для прилегания сетчатки необходимо закрытие разрыва. И с 1919 года начинается обоснованное увлечение новым способом лечения отслоек сетчатки. Основные положения его заключались в пункции склеры, выпускании СРЖ и коагуляции ретины в зоне разрыва. Основной принцип хирургии, сформулированный им, позволил достичь успеха в 40%.

Rhegma - от греческого «разрыв». При регматогенных отслойках он первым предложил и относительно успешно применил операцию по блокированию разрывов.

В 1863 году витреальные мембраны были успешно удалены с помощью иглы von Graefe. С тех пор множество хирургических подходов к патологии сетчатки были предложены и апробированы (Michels R., Machemer R., Mueller-Jensen K, 1974; Peyman GA, Ericson ES, May DR, 1972), но витреоретинальная хирургия (ВРХ) все же оставалась малоизученной и опасной областью офтальмологии.

В 1968 году D. Kasner et al. сообщили об удачном и практически полном удалении патологически измененного витреума на глазу, пораженном первичным амилоидозом, используя их так называемую "технику открытого неба". К сожалению Каснер больше не публиковал результатов своих исследований и операций. Как нам известно, это был первый хирург, продемонстрировавший возможность удаления патологически измененного витреума, которое глаз перенес вполне удовлетворительно. Пионерское исследование Каснера позволило внедрить эту методику при хирургическим лечении и других патологических состояний, а так же осложнений офтальмохирургии.

Скоро стало ясно, что "техника открытого неба" имеет ряд серьезных недостатков:

1. Необходимость удаления хрусталика даже в случае интактности последнего для создания доступа к патологически измененному витреуму.

2. Контакт с ирис во время операции ведет к тяжелому послеоперационному воспалению, как правило с адгезией радужки к роговичной ране.

3. Кроме того, инструменты, используемые для операции были неадекватными целям: очень большие, затрудняли визуализацию глазного дна, при работе через зрачок они постоянно касались радужки.

4. Коллапс глазного яблока затруднял визуализацию заднего полюса глаза.

Одним словом, требовался качественный рывок в этой области:

1. Чтобы избежать проблем с передним отрезком необходимо было оставить его интактным и удалять витреум через небольшие инцизии в плоской части цилиарного тела.

2. Модернизация инструмента с целью сочетания следующих качеств: создать единый инструмент способный иссекать и удалять витреум при этом тут же замещая его на прозрачную ирригационную жидкость.

3. Для достижения максимального контроля за манипуляциями хирургу необходимо высокое разрешение микроскопа, стереоскопичность, коаксиальность освещения.

70-е годы – развитие витреоретинальной хирургии (В. Волков, Р. Трояновский, Р. Гундорова, С. Федоров, Я. Глинчук, R. Kloti, G. Peyman, S. Charles)

1978, 1979 – патоморфологические работы по изучению пролиферативного процесса (R. Machemer, Stephen Ryan, Philip Cleary).

Витрэктомия (ВЭ) (Machemer R., Buettner H., Norton EWD, 1971) – операция которая была разработана исходя из этих принципиальных требований.

В дальнейшем витреоретинальная хирургия развивалась очень интенсивно:

1973 год – расправление сетчатки газом SF6 (Norton)

1975 год – тампонада сетчатки силиконовым маслом (Cibis, 1960)

1981 год – удаление преретинальных мембран

1981 год – послабляющая ретинотомия

1983 год – фиксация сетчатки ретинальными гвоздями

1983 год – интравитреальная тампонада перфторуглеродистыми газами (Linkoff)

1984 год – расправление сетчатки перфторуглеродистыми жидкостями (S. Chang).

В настоящее время на кафедре офтальмологии разработана система комбинированной витреоретинальной хирургии при отслойках сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией:

1. Проведение противовоспалительной и антиоксидантной терапии в период подготовки пациента к операции, в ходе операции и в послеоперационном периоде.

2. Выбор наиболее щадящего по отношению к структурам СК объема операции.

3. Удаление из полости глаза патологического субстрата (разрушенный хрусталик, излившаяся кровь, формирующаяся вследствие пролиферативного процесса фиброзная ткань).

4. Освобождение сетчатки, ЦТ и других внутренних оболочек глаза из патологических сращений.

5. Расправление сетчатки с помощью перфторуглеродистых жидкостей или газов.

6. Достижение конгруэнтности сетчатки относительно наружного каркаса глазного яблока с помощью склеропластики (в том числе – резекции склеры) или ретинотомии.

7. Фиксация сетчатки с помощью воздействия лазерного излучения с последующей тампонадой ПФУЖ или СМ для формирования надежного сращения в местах проведения коагуляции.

Основа всей системы – витрэктомия.