Направление на медицинский осмотр

Форма № 001-П

ООО «Без стыда и совести» ЖКХ

(наименование организации форма

собственности, отрасль экономики)

Волгоградская обл. г. Счастья

ул. Удачи.98/

(адрес)

Код ОГРН

НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

Направляется в _ _________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)

1. Ф.И.О. ________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок____________________________________________________________

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется __________________________

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется __________________________________________________

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них _______________________________________________________________________________

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы __________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня, перечислить)

8.2. Физические факторы __________________________________________________

(номер строки, пункта или пунктов Перечня, перечислить)

8.3. Биологические факторы ________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня, перечислить)

8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ___________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня, перечислить)

9. Профессия (работа) ____________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня, перечислить)

 

Представитель работодателя:

_____________ ______________ ________________ «___»_________20___г.

подпись ФИО должность

 

МП

Телефон:

Инструкция по заполнению направления на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

 

1. Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) (далее - Направление) является основанием для проведения обязательного предварительного (при поступлении на работу) и периодического, в том числе внеочередного, медицинского осмотра (обследования) работника и для заполнения медицинского заключения по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования).

2. Направление заполняется уполномоченным представителем работодателя.

3. В Направлении указывается:

наименование организации (предприятия), форма собственности, вид экономической деятельности; наименование медицинской организации, адрес ее регистрации и код по ОГРН;

в пункте 1 – фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);

в пункте 2 – дата рождения работника (освидетельствуемого);

в пункте 3 – поступает работник (освидетельствуемый) на работу или уже работает;

в пункте 4 – цех, участок, на котором занят работник (освидетельствуемый);

в пункте 5 – наименование вида работы, в которой освидетельствуется работник;

в пункте 6 – стаж работы в данном виде работ;

в пункте 7 – предшествующий профессиональный маршрут (виды работ, на которых ранее был занят работник (освидетельствуемый) и стаж работы в них);

в пункте 8 – вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с Перечнем факторов и Перечнем работ.

4. Направление подписывается уполномоченным представителем работодателя с указанием должности, фамилии, имени, отчества, и выдается им работнику.

5. После получения Направления ответственность за своевременное прохождение обязательного предварительного и периодического медицинского осмотра (обследования) несет работник.

6. Все записи в Направлении ведутся четко и разборчиво. Не допускаются зачеркивания и исправления.

7. Направление приобщается к паспорту здоровья работника и медицинской карте амбулаторного больного.

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ №3

к Положению ОТ 09/15

ООО «Без стыда и совести»

 

Утверждаю

Главный инженер

ООО «Без стыда и совести»

/_________/ ХХХХХХХХ /

"__" декабря 2015г

 

 

Форма Журнала учёта выдачи направлений для медицинских осмотров и учёта прохождения медицинских осмотров (предварительных и периодических) работников

Журнал учёта выдачи направлений для медицинских осмотров и учёта прохождения медицинских осмотров (предварительных и периодических) работников

 

 

N п/п	Основание направления на медицинский осмотр	Фамилия, имя, отчество	Структурное подразделение, должность	Дата выдачи направления	Сроки прохождения медосмотра	Дата прохождения медосмотра	Подпись работников направляемых на медосмотр
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ №4

к Положению ОТ 09/15

ООО «Без стыда и совести»

 

Утверждаю

Главный инженер

ООО «Без стыда и совести»

/_________/ ХХХХХХХХ

"__" декабря 2015г