Нейролептическая (седативная) терапия.

При наличии выра­женного психомоторного возбуждения главной задачей является его купирование.

С этой целью на фоне физического удержания больному в/в вводится 2—4 мл 0,5% р-ра сибазона.

Примерно в 70— 80% случаев этой дозы бывает достаточно.

Если через 5—10 минут не наступает купирование возбуждения, допускается повторное вве­дение данного препарата в количестве половинной дозы от перво­начальной.

Можно использовать аминазин или тизерцин (25—50 мг), но при их назначении нужно помнить о возможном снижении АД.

Хороший эффект достигается при сочетании нейролептиков с десенсибилизирующими препаратами (димедрол, супрастин и др.).

Хороший эффект дает использование 0,5-1,0 мл 0,5% р-ра галоперидола.

Основная цель последующей седативной терапии — преду­предить возможное возбуждение и вызвать длительный, до 16-18 часов, сон.

Поддерживающие дозы седативных препаратов и крат­ность их введения подбираются индивидуально.

Терапия ноотропными препаратами.

Одновременно с седативными препаратами назначаются ноотропы, нормализующие мета­болические процессы в головном мозге.

Рекомендуемые препара­ты и их дозы введения — см. выше раздел: 23.2.1. Оглушение.

Дезинтоксикационная терапия основного заболевания произ­водится по показаниям и методикам, изложенным в главе 13. СИН­ДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ и главе 16. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ.

Купирование обезвоживания, ликвидация метаболических сдви­гов и нарушений водно-электролитного баланса производится по общепринятым правилам инфузионной терапии под контролем по­часового диуреза и ЦВД (см. главу 3. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН и главу 4. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ).

В качестве инфузионных сред используют растворы коллоидов, кри­сталлоидов, низкомолекулярных декстранов, поляризующую смесь, соду, а также больному дают обильное питье.

Дезинтоксикация осу­ществляется использованием гемодеза и метода форсированного диуреза.

Продолжительность инфузионной терапии различна.

При тяжелых делириях она длится от 12 до 48—60 часов.

Показанием к прекращению инфузионной терапии служит устранение призна­ков дегидратации, нормализация соматического состояния и сна.

Симптоматическая терапия

1. Устранение гемодинамических сдвигов.

2. Предупреждение или ликвидация нарушений функции почек и печени (см. главу 12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ).

3. Лечение интеркуррентных заболеваний.

4. При лечении больных, находящихся в алкогольном делирии, об­ращается особое внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, так как наиболее частая причина их гибели — острая сердечно-сосудистая недостаточность. Лечение и профилактика данной патологии производятся по правилам, изложенным в главе 7. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СЕРДЕЧ­НО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Вопросы госпитализации.

Наличие неосложненного делириозного состояния у стационарного больного не является показанием для госпитализации в психиатрическую больницу.

При наличии ослож­ненного делириозного состояния вопрос о госпитализации решается в индивидуальном порядке в зависимости от тяжести и характера ос­новного соматического заболевания и заключения психиатра.

При возникновении алкогольного делирия в домашних условиях — сроч­ная госпитализация в психиатрическую больницу с использованием физического удержания больного; при возникновении данной пато­логии у соматических больных в условиях стационара (например, в раннем послеоперационном периоде) лечение, как правило, осуще­ствляется на месте в сотрудничестве с психиатром.

23.3.2. Онейроидное состояние (онейроид)

Онейроид — грезеподобное, сновидное помрачение сознания с нарушениями ориентировки и самосознания, с фантастическими пе­реживаниями и видениями, складывающимися в определенный сю­жет и образующий единое целое (космические полеты, приключе­ния и др.), активным участником которого больной себя чувствует.

Эпидемиология. Истинный онейроид часто является кульми­нацией в развитии приступа рекуррентной шизофрении, реже встре­чается при других заболеваниях.

Клиническая картина.

На первых этапах развития онейроида отмечаются нарушения сна, затем появляется бред инсценировки: больному кажется, что все вокруг него специально подстроено и именно для него разыгрываются сцены.

В это время у больного появляется двойная ориентировка: он одновременно находится в реальном и фантастическом мире, отчасти понимая это.

Далее на­чинает нарастать фантастическая бредовая симптоматика, и появ­ляется ложное осознание исключительности собственной личности и миссии.

Больной переживает красочные фантазии: посещает дру­гие миры, может быть в раю или аду, является освободителем всего человечества, управляет движением планет и др., но его поведение не соответствует переживаниям: он находится отрешенным от окру­жающей обстановки в ступорообразном или субступорообразном со­стоянии, с открытыми глазами и устремленным вдаль неподвиж­ным взглядом (глаза могут быть и закрыты); безмолвен или бес­смысленно патетически возбужден, мимика застывшая, напряжен­ная или восторженная.

Иногда имеет место восковая гибкость, а некоторые больные могут и ходить с «очарованной улыбкой».

Гре­зеподобное состояние может сочетаться с признаками делирия, вер­бального галлюциноза или острого параноида.

В отличие от дели­рия, при онейроиде наблюдается не внушаемость, а (чаще) негати­визм, нет типичного для делирия симптома пробуждаемости (А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, 1967).

Главными признаками онейроида являются отрешенность от внешнего мира, фантастические бредовые переживания, двойная ори­ентировка, исключительность собственной личности и несоответст­вие переживаний и поведения больного.

По выходе из онейроида выявляются частичные воспомина­ния, более полные и последовательные — о субъективных явлени-400

_ях и недостаточные, либо полностью утраченные — о реальных событиях.

Продолжительность — до нескольких недель.

Неотложная помощь аналогична лечению делирия.

Вопросы госпитализации в психиатрическую больницу реша­ются в индивидуальном порядке, в зависимости от тяжести и ха­рактера основного заболевания.

Аменция

Аменция (аментивное состояние личности) — форма помраче­ния сознания, характеризующаяся утратой способности к синтезу, с явлениями бессвязности речи, нарушением всех видов ориенти­ровки, в том числе осознания собственной личности, нарушением моторики и растерянностью.

Эпидемиология. Аменция может возникнуть на фоне дли­тельно протекающей, изнурительной болезни, при крайнем со­матическом и психическом истощении, длится долго, до не­скольких месяцев.

Симптомы аменции проявляются в невозможности в целом уловить связь между предметами и явлениями.

Характерна бес­связность всех видов психической деятельности и речи.

Она ста­новится бессвязной, бессмысленной и состоит из отдельных слов, звуков, междометий, часто произносимых больным многократно с различной громкостью.

Двигательное возбуждение ограничива­ется пределами постели: больные изгибаются, вращаются, вздра­гивают, откидывают в стороны конечности.

Отдельные двигатель­ные реакции (больной что-то трогает, отталкивает, хватает) и со­ответствующая мимика указывают на наличие галлюцинаторно-бредовых переживаний, носящих отрывочный характер.

Двига­тельная активность может сменяться ступором.

Речевой контакт отсутствует.

По отдельным высказываниям иногда удается сде­лать заключение о наличии у данных больных аффекта недоуме­ния и беспомощности, симптомов постоянно встречающихся при растерянности.

Главными признаками аменции являются грубая дезориентиров­ка во времени, месте и собственной личности, невозможность кон­такта, речедвигательное беспокойство на фоне прогрессирования ос­новного заболевания с быстрой потерей веса на фоне отказа больно­го от приема воды и пищи.

Заканчивается аменция глубокой астенией с полной амнезией перенесенного.

Неотложная помощь аналогична помощи при делирии (см. выше раздел 23.3.1. Делириозный синдром), но более интенсивная, и по­сле купирования психомоторного возбуждения дополнительный ак­цент делается на полноценное парентеральное питание.

Госпитализация в психиатрическую больницу, как правило, из-за тяжести соматического состояния, не производится.

Лечение в профильном стационаре в содружестве с психиатром.