Помогая, не навреди проекты, решения, этика

В процессе профессиональной деятельности кли­ницистам постоянно приходится сталкиваться с самыми разнообразными просьбами, требованиями, и претензиями (проблемами). Все они имеют отноше­ние к знаниям и навыкам, накопленным за долгие годы практической и научной работы многих поко­лений специалистов. Как могут клиницисты исполь­зовать на практике свои профессиональные наработ­ки? Как им вести себя в неоднозначных и¹ сложных ситуациях? В этой главе мы обсудим правила обработ­ки информации в клинических системах, и в частно­сти принципы и процессы, с которыми связано приня­тие решений и составление плана или проекта (схемы) клинических действий, при этом мы уделим также зна­чительное внимание профессиональной этике.

Мы используем здесь слово проект, чтобы пока­зать, что клиническая работа сродни искусству. Подобно архитектору или композитору, клиницист развивает в себе понимание жизненных стилей и пользуется специальными материалами и техника­ми, чтобы помочь людям найти новые способы вос­приятия реальности и приемлемые формы поведе­ния. Клиницист занят творческой реконструкцией

• жизненных программ». Однако, в отличие от мно­гих людей искусства, клиницист работает не один.

Он создает проект или программу при участии кли­ентов и других людей, и в этом он чем-то похож на главного режиссера или сценариста, постоянно на­правляющего процесс создания театральной поста­новки. Клиницист временно вступает в жизнь кли­ента, используя всю доступную научную информацию и все свои умения, при этом ни на миг не упуская из виду индивидуальные запросы, желания и цели ин­дивида, так же как и среду, в которой находится его клиент. Научные знания и практические навыки клинициста, подобно катализатору в химической реакции, не входят в состав ни начального, ни конеч­ного продукта его деятельности, они лишь помога­ют клиенту достичь желаемых изменений.

Читатель может спросить: как понимать то, что клиническая работа — это одновременно наука и искусство? Вообще, насколько стоит доверять кли­ницистам, когда они утверждают, что их работа ос­нована на научных знаниях? Не опасно ли для кли­ента слишком глубоко допускать представителей этой профессии в свою личную жизнь? В каких слу­чаях и вследствие каких процессов совершаемые этими специалистами действия могут оказаться не­профессиональными и незаконными? Исследование вопросов этики и принятия решений, оказывающих влияние на жизни людей, неизбежно порождает спо­ры. В некоторых аспектах мы занимаем довольно критичную позицию в отношении клинической пси­хологии. Поэтому нам кажется уместным обсудить этические и социальные проблемы этой дисципли­ны в самом начале своей книги. Мы посвятили свою жизнь профессии, которая оказывает существенное влияние на жизни многих людей, и мы верим, что клиническая психология достаточно сильна, чтобы выдержать критическое обсуждение.

PRIMUM NON NOCERE - «ПЕРВАЯ ЗАПОВЕДЬ» КЛИНИЦИСТОВ

Еще в античности врачи руководствовались предос­тережением: primum поп посеге*, главное: не навреди.(*Это латинское изречение восходит к знаменитой клятве Гиппократа (ок. 466 — ок. 370 г. до н. э.). Хотя составление клятвы обычно приписывают Гиппократу, она основана на более древней клятве Асклепия (греческого бога врачева­ния, согласно мифам, обучавшегося искусству исцеления у кентавра Хирона). Текст клятвы содержится в одной из книг, авторство которой приписывается Гиппократу. — Прим. ред.*)

Они хорошо понимали, что при отсутствии опре­деленных знаний вероятность нанесения пациенту вреда является вполне реальной. В отличие от меди­ков, психологи и социальные работники до сих пор не особо стремились закрепить то же правило в ка­честве непререкаемого требования к своей профес­сии, но и они все больше начинают осознавать, что плохо продуманное вмешательство или неумелое вторжение в ход жизни другого человека может так­же принести вред. Слово «вмешательство», или ин­тервенция (от лат. intervenire, проходить между), когда оно используется для описания любых тера­певтических действий, действительно означает, что клиницист «вторгается» в систему элементов, есте­ственным образом взаимодействующих между со­бой. И любое подобное вторжение или вмешатель­ство может оказать либо благотворное, либо пагуб­ное воздействие на жизнь клиентов или пациентов. (Как говорилось выше, мы используем термины кли­ент и пациент как равнозначные, тогда как в меди­цинских клиниках и больницах предпочитают тер­мин пациент.)

Принимать решения и проводить вмешательство так, чтобы принести ощутимую пользу и не причи­нить никакого вреда, — трудная задача. Здесь не су­ществует четких рекомендаций и простых рецептов, и почти каждое утверждение, которое выдвигается специалистом, оказывается в той или иной степени спорным. Как можно заключить из названия этой главы, терапевт всегда должен учитывать возмож­ность минимального вмешательства или даже невме­шательства, т. е. исходить из того, что в отдельных случаях для блага клиента лучше не делать ничего. Врачи, психологи и социальные работники часто находятся под определенным общественным и про­фессиональным давлением, вынуждающим их пред­принимать какие-либо действия с целью помочь па­циентам или клиентам преодолеть трудности, кото­рые те испытывают. Клиницисты могут чувствовать себя обязанными назначать терапию или прописы­вать лекарства, чтобы облегчить симптомы, прово­дить обследования или спешно направлять пациен­та в психиатрическую больницу, не разобравшись во всех тонкостях проблемы. В критических случаях часто оказываются необходимы незамедлительные действия; однако если ситуация не является крити­ческой, хорошо подготовленный клиницист должен уметь противостоять подобному давлению. Вмеша­тельство ради вмешательства не может быть оправ­дано. Особенно это относится к тем случаям, когда вмешательство не приводит к улучшениям или ког­да своими терапевтическими действиями можно не­преднамеренно ухудшить ситуацию; при этом расхо­дование времени и ресурсов на одного пациента означает, что помощь другим пациентам придется отложить или вовсе отказаться от нее.

В этой главе мы будем преимущественно обсуж­дать проблемы, связанные с вмешательствами, на­правленными на внесение положительных измене­ний в функционирование отдельных индивидов, по сравнению с более крупными системами, однако многие из рассматриваемых нами принципов в рав­ной степени применимы на всех уровнях. В после­дующих разделах этой книги и более всего в разде­ле IV мы подробнее обсудим особенности вмеша­тельства в крупные системы.