Клиническая история болезни №532

Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни №532

Жалобы на головные боли, головокружение, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой в течение 5 дней, снижение аппетита, потливость.

An.morbi: Данное ухудшение состоянии связывает с переохлаждением. Лечилась амбулаторно, принимала мукалтин, бисептол, без эффекта. В связи с этим обратилась к ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально – бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки –не имеет. Вирусный гепатит, вен.заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Аллергический анамнез: не отягощен.

Общая состояние: Состояние ближе средней степени. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, диффузный теплый цианоз. Подкожная клетчатка не выражена. Мышцы развиты нормально. Лимфатический узлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные.

Система дыхания: Дыхание через нос сохранен. Аускультация: дыхание везикулярное, местами жесткое, единичные сухие хрипы выслушивается. ЧД 22 в мин.

Сердечно – сосудистая система: область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧС 76 в мин. Дефицит пульса нет. АД 130\80-120\80 мм.рт.ст.

Шум в около пупочной области нет.

Система пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон..

Эндокринная система: Щитовиднаяжелеза не увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно- психическая система: Сознание: ясное. Ориентирован в месте, во времени. Речь внятная. Память снижена, интеллект сохранен.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 31.05.2017г: лейкоциты-4,8, эр-4,06, НВ-110 г\л, СОЭ-14 мм\ч, цпк-0,85. Гематокрит-35,2%, тромб-180, м-4%, лимф-42.

ОАМ от 31.05.2017г: кол-130.0, реакция-кислая, от.пл.-1014, белок-0,066, лейк-8-9, слизь+, бак+, соли+

БАК от 01.06.2017г: мочевина-6,7, креатинин-71,8, глюкоза-4,9, АЛТ-0,36, АСТ-0,20.

Микрореакция от 31.05.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 31.05.2017г: Признаки бронхит.

УЗИ ОБП от 01.06.2017г: Холецистит

ЭКГ от 31.05.2017г: ритм правильный, синусовый ритм. ЧСС 65 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.

Предварительный диагноз: Острый бронхит. ДН 1 ст. Хронический холецистит, ремиссия.

План лечения:

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Г 10-00 мин

Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-75 уд в минуту

ЧД 22 в минуту

АД-120/80 мм.рт.ст

Жалобы на головные боли, головокружение, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой в течение 5 дней, снижение аппетита, потливость.

Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание жестковатое, выслушивается сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Лечение продолжает по л/н. Переносит хорошо.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г вр: 10-00 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-78 уд в минуту

ЧД 23 в минуту

АД-120/80 мм.рт.ст

Жалобы на головные боли, головокружение, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой в течение 5 дней, снижение аппетита, потливость.

Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание жестковатое, выслушивается сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Лечение продолжает по л/н. Переносит хорошо.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г – Выходные дни

Выписной эпикриз № 503

Сергеева В.Г 1940 г/р.Получила лечение на дому с 30.05.17г по 06.06.17г.

Клинический диагноз: Острый бронхит.

Осложнение: ДН 1 ст.

Сопутствующий диагноз: Хронический холецистит, ремиссия.

 

Жалобы на головные боли, головокружение, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой в течение 5 дней, учащение дыхании, снижение аппетита, потливость.

An.morbi: Данное ухудшение состоянии связывает с переохлаждением. Лечилась амбулаторно, принимала мукалтин, бисептол, без эффекта. В связи с этим обратилась к ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально – бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки –не имеет. Вирусный гепатит, вен.заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Аллергический анамнез: не отягощен.

Общая состояние: Состояние ближе средней степени. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, диффузный теплый цианоз. Подкожная клетчатка не выражена. Мышцы развиты нормально. Лимфатический узлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные.

Система дыхания: Дыхание через нос сохранен. Аускультация: дыхание везикулярное, местами жесткое, единичные сухие хрипы выслушивается. ЧД 22 в мин.

Сердечно – сосудистая система: область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧС 76 в мин. Дефицит пульса нет. АД 130\80-120\80 мм.рт.ст.

Шум в около пупочной области нет.

Система пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон..

Эндокринная система: Щитовиднаяжелеза не увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно- психическая система: Сознание: ясное. Ориентирован в месте, во времени. Речь внятная. Память снижена, интеллект сохранен.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 31.05.2017г: лейкоциты-4,8, эр-4,06, НВ-110 г\л, СОЭ-14 мм\ч, цпк-0,85. Гематокрит-35,2%, тромб-180, м-4%, лимф-42.

ОАМ от 31.05.2017г: кол-130.0, реакция-кислая, от.пл.-1014, белок-0,066, лейк-8-9, слизь+, бак+, соли+

БАК от 01.06.2017г: мочевина-6,7, креатинин-71,8, глюкоза-4,9, АЛТ-0,36, АСТ-0,20.

Микрореакция от 31.05.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 31.05.2017г: Признаки бронхит.

УЗИ ОБП от 01.06.2017г: Холецистит

ЭКГ от 31.05.2017г: ритм правильный, синусовый ритм. ЧСС 65 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.

Предварительный диагноз: Острый бронхит. ДН 1 ст.

План лечения:

 

Состояние при ввыписке - удовлетворительное. Гемодинамика стабильная, кашель редкий, одышки нет. АД на уровне-120\80 мм.рт.ст. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

 

Рекомендовано

Диета №15

Д-наблюдение уч.терапевта.

Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок

Избегать переохлажения и инфекций.

Амброксол 15 мг 3 раза в день №10

 

Зав отделении: Джакияев Н.К

Лечащий врач: Джанысбаева Б.Б

 

Выписку получила 12.06.2017г. К лечению и медперсоналу претензий не имею. О побочных действиях назначенных мне медикаментов предупрежден. Подпись пациента_________________

 

 

Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни №532

Жалобы на головные боли, головокружение, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой в течение 5 дней, снижение аппетита, потливость.

An.morbi: Данное ухудшение состоянии связывает с переохлаждением. Лечилась амбулаторно, принимала мукалтин, бисептол, без эффекта. В связи с этим обратилась к ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально – бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки –не имеет. Вирусный гепатит, вен.заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Аллергический анамнез: не отягощен.

Общая состояние: Состояние ближе средней степени. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, диффузный теплый цианоз. Подкожная клетчатка не выражена. Мышцы развиты нормально. Лимфатический узлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные.

Система дыхания: Дыхание через нос сохранен. Аускультация: дыхание везикулярное, местами жесткое, единичные сухие хрипы выслушивается. ЧД 22 в мин.

Сердечно – сосудистая система: область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧС 76 в мин. Дефицит пульса нет. АД 130\80-120\80 мм.рт.ст.

Шум в около пупочной области нет.

Система пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон..

Эндокринная система: Щитовиднаяжелеза не увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно- психическая система: Сознание: ясное. Ориентирован в месте, во времени. Речь внятная. Память снижена, интеллект сохранен.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 31.05.2017г: лейкоциты-4,8, эр-4,06, НВ-110 г\л, СОЭ-14 мм\ч, цпк-0,85. Гематокрит-35,2%, тромб-180, м-4%, лимф-42.

ОАМ от 31.05.2017г: кол-130.0, реакция-кислая, от.пл.-1014, белок-0,066, лейк-8-9, слизь+, бак+, соли+

БАК от 01.06.2017г: мочевина-6,7, креатинин-71,8, глюкоза-4,9, АЛТ-0,36, АСТ-0,20.

Микрореакция от 31.05.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 31.05.2017г: Признаки бронхит.

УЗИ ОБП от 01.06.2017г: Холецистит

ЭКГ от 31.05.2017г: ритм правильный, синусовый ритм. ЧСС 65 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.

Предварительный диагноз: Острый бронхит. ДН 1 ст. Хронический холецистит, ремиссия.

План лечения:

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Г 10-00 мин