Отморожение(определение, классификация)

Отморожение (congelatio) - совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.

Классификация

Общая классификация поражений низкими температурами

Среди поражений холодом выделяют острое и хроническое.

• Острое поражение холодом:

- замерзание (поражение внутренних органов и систем);

- отморожение (развитие местных некрозов с вторичными общими изменениями).

• Хроническое поражение холодом:

- холодовой нейроваскулит;

- ознобление.

Классификация по механизму развития отморожения

В зависимости от механизма гипотермического воздействия различают два вида отморожений:

• от действия холодного воздуха;

• контактные отморожения.

Классификация по глубине повреждения тканей

По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморожений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожогах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).

• I степень - признаков некроза кожи нет.

• II степень - некроз всех слоёв эпителия.

• III степень - некроз всей толщи кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку.

• IV степень - омертвение на глубину всех тканей конечности.

Патогенез и клиника отморожений.

Патогенез

Местные изменения

При нарушении терморегуляции организм оказывается не в состоянии поддерживать нормальную температуру, в первую очередь в тканях на периферии, например в нижних конечностях. Высокой теплоотдачей обладают те части тела, у которых большая площадь при сравнительно малой массе тканей. Имеют значение также особенности кровообращения, в частности малая сеть коллатерального кровотока в бассейне подколенной артерии.

Для лечебной практики важно решить вопрос о том, является ли гибель клеток и тканей при отморожении первичной, обусловленной прямым повреждающим действием низких температур, или вторичной, наступившей вследствие нарушений кровоснабжения и иннервации. Если ткани погибают во время травмы, поиски специфических методов лечения отморожений бессмысленны. Если некротические процессы связаны с нарушением кровообращения, правильное своевременное лечение может предотвратить или уменьшить развитие необратимых изменений.

При температуре ниже +8?С прекращается диссоциация оксигемоглобина, и кровь не отдаёт тканям кислород. Дальнейшее снижение температуры приводит к полному нарушению кровообращения.

В патогенезе некроза при отморожениях ведущая роль принадлежит именно нарушению кровообращения. При охлаждении происходит спазм сосудов, в последующем при согревании сменяющийся паретическим расширением, стазом и резким ухудшением кровотока как в микроциркуляторном русле, так и в магистральных сосудах в связи с агрегацией форменных элементов и тромбозом. При этом потребности тканей в кислороде и обмене веществ, уже не находящихся в состоянии гипотермии, возрастают. Это способствует формированию через несколько суток после травмы глубоких некрозов. Степень распространённости последних увеличивается при тромбозе магистральных сосудов.

Прогрессирование повреждений связано с повышением проницаемости стенок капилляров, обусловленным действием вазоактивных веществ, прежде всего гистамина и серотонина, высвобождающихся при разрушении клеток. Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета. Серотонин обладает способностью повреждать эндотелий и провоцировать тромбообразование. В дальнейшем в участках поражения прогрессирует тромбоз сосудов, обусловленный активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза.

Существенную роль играют и нарушения микроциркуляции, вызванные не только местным воздействием холода, но и изменениями реологических свойств крови и водно-солевого обмена.

Изменения общего характера

Общие симптомы при отморожении связаны как с всасыванием продуктов распада в области некротизированных тканей и присое- динением инфекции (как и при ожогах, да и вообще любых некрозах), так и с непосредственным влиянием низких температур на внутренние органы.

Общее охлаждение (замерзание) - тяжёлое патологическое состояние организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34?С и протекает в виде следующие трёх фаз.

• I фаза - приспособительная реакция. Температура тела 34-31?С. Преобладают изменения в ЦНС и системе кровообращения, носящие обратимый характер.

• II фаза - ступорозная. Температура тела 31-29?С. Происходит дальнейшее угнетение функций нервной системы.

• III фаза - угасание жизненных функций. Температура тела ниже 29?С. Дальнейшее угнетение основных функций организма, судороги, окоченение. При достаточной длительности приводит к смерти.

Процесс умирания при замерзании имеет определённые особенности:

• потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем наступление смерти значительно растянуто во времени;

• при согревании выявляется резкая недостаточность кислорода в тканях и острая гипоксия, что может значительно ухудшить состояние;

• переход в состояние клинической смерти происходит при достижении температуры 24?С, что связано с биологической блокадой дыхательного центра;

• продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации значительно превосходит обычную (5-6 мин) и зависит от температуры тела и окружающей среды.

Клиника и диагностика

Периоды течения отморожений

Различают два периода: дореактивный (или скрытый) и реактивный. В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживают только в реактивном периоде.

Дореактивный период

Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, появлению парестезии: покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие за- частую узнают об отморожении от окружающих людей, отмечающих

характерный белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов.

Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом периоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше необратимых изменений происходит в тканях. Обычно дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток.

Реактивный период

С началом согревания конечности начинается реактивный период, его разделяют ранний (до 5 сут) и поздний (после 5 сут).

После согревания тканей до их обычной температуры в повреждённых участках тела появляются боли, иногда очень сильные. Кожа становится цианотичной. Появляется и нарастает отёк. Развиваются выраженные разнообразные нарушения чувствительности - гиперестезии, парестезии (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холода).

Местные изменения, свидетельствующие о гибели тканей, выявляют не сразу. В течение первых суток и даже недели трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. И только потом становится возможным определение глубины омертвения тканей, формируются местные признаки, соответствующие определённой степени отморожения.