Г Осмотр участкового врача терапевта

Г Осмотр участкового врача терапевта

 

Пациентка по РПН прикреплена в Аккольский район, со слов по адресу г.Астана, ул.Бекетай 12 кв 10 проживает в течение месяца. Снимают комнату, живет с мужем, есть сын Абдуашимов Мадияр 09.11.2011 г.р который живет с родителями мужа в Аккольском районе, селе Амангельди.

Жалобы на момент осмотра не предъявляет

Anamnesis morbi: работает в ПД – санитаркой, при прохождении санитарной книжки, прошла Р-грОКГ в ПД от 11.05.17 г Заключение: Пневмония в/доли левого легкого? Инфильтративный туберкулез лев.легкого?, к участковому терапевту в ГП№10 обращается по месту жительство.

Anamnesis vitae: со слов посл.ФГ прошла в ГП№7 в г.Астане от 12.05.16 г - б/о, муж Раисов Данияр Абдулашулы 25.08.1988г.р прошел ФГ в мае 2017 г – б/о. Ранее не болела туберкулезом, тубконтакт с больным отрицает. вирусный гепатит В, С - отр, венерические заболевания отр

Травмы, операции: нет

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает

Гинекологический анамнез: Беременность 1, роды 1. Контрацепция: ВМС.

Данные объективного исследования

Общее состояние больного: Состояние больной относительно удовлетворительное

Температура тела 36,6_Сознание: ясное. Нормостенического телосложения удовлетворительного питания

Кожные покровы: нормальной окраски. Видимые слизистые: обычной окраски. Лимфоузлы: не увеличены: безболезненные, не увеличены. Система органов дыхания: Зев: спокоен. Дыхание через нос – свободное, ЧД 16. Форма грудной клетки: нормальной формы Перкуторный звук над легочными полями: легочный. Аускультативно: дыхание – ослабленное в в/д лев.легкого, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система. Пульс частота 78 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Границы сердца: в пределах нормы. Тоны сердца: ясные деятельность ритмичная. Система пищеварения: Язык чистый, влажный.,. Живот – мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги безболезненная, Селезенка не увеличена. Стул: в норме. Система мочеотделения, симптом поколачивания – отрицательный. Мочеиспускание: нормальное.

Диагноз: Внебольничная левосторонняя в/долевая пневмония, легкой степени тяжести. Инфильтративный туберкулез в/д лев. легкого?

ОАК, ОАМ, микрореакция, мокрота на БК

Лечения: Цефтриаксон 1,0 г в/м 2 р в день №10 с пробой

Ровамицин 3 млн по 1 т 2 р в день №5

Нимесил по 1 пак 2 р в день №3

Хилак форте по 40 кап 3 р в день №10

Аскорб.кисл по 2 др 3 р в день

Открыть б/л с 12.05.17 г по 14.05.17 г №3176142

След.явка 14.05.17 г

Врач: Сулейманова А.Ж

 

 

Осмотр участкового врача терапевта

Жалобы периодически возникающие боли за грудиной сжимающего характера купирующиеся приемом нитратов общую слабость головные боли одышку при значительной физической нагрузке.

Anamnesis morbi:страдает ИБС, Артериальной гипертензией в течении ряда лет базисную терапию принимает

Anamnesis vitae: ТВС, вирусный гепатит А, венерические заболевания отрицает

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает

Данные объективного исследования

Общее состояние больного: удовлетворительное, умеренного питания, Температура тела 36,6* Сознание: ясное. Кожные покровы: нормальной окраски, Видимые слизистые: обычной окраски,

Лимфоузлы: не увеличены:(без)болезненные Система органов дыхание Дыхание через нос – свободное, (ЧД-18). Форма грудной клетки: нормальная, Перкуторный звук над легочными полями: легочный, Аускультативно: дыхание – везикулярное, Хриов нет Сердечно-сосудистая система. Пульс частота 78 уд/мин, АД 130/80_мм. рт. ст. Границы сердца: в пределах нормы. тоны сердца: в норме,

Шумы: нет. Система пищеварения: Язык обложен налетом (умеренно), (влажный). Зев: спокоен. Живот мягкий, Печень: Край печени: закруглен, (без) болезненный, мягко-эластичная. Селезенка не увеличена, Стул: в норме,. Система мочеотделения, симптом поколачивания – отрицательный,

Мочеиспускание:

Диагноз ИБС Артериальная гипертензия 3 риск 4 ДЭП.

План обследования

1. ОАК,ОАМ

1. БАК (креатинин, глюкоза,, триглицериды,)
2. Коагулограмма (ПВ-МНО, фибриноген, АЧТВ, РФМК, ТВ, агрегация Тр).
3. Кровь на микрореакцию.
4. Флюорография

Рекомендации: Стол №10 ограничить соли жирную жаренную копченную пищу

Физическая активность +ходьба 2-3 км в день

выписаны рецепты на

Уч врач терапевт

 

Жалобы на приступы удушья по ночам, одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, головные боли нарушение сна слабость.

Anamnesis morbi:страдает Бронхиальной астмой, ХОБЛ в течении ряда лет базисную терапию принимает

Anamnesis vitae: ТВС, вирусный гепатит А, венерические заболевания отрицает

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает

Данные объективного исследования

Общее состояние больного: удовлетворительное, умеренного питания, Температура тела 36,6* Сознание: ясное. Кожные покровы: нормальной окраски, Видимые слизистые: обычной окраски,

Лимфоузлы: не увеличены:(без)болезненные Система органов дыхание Дыхание через нос – свободное, (ЧД-18). Форма грудной клетки: бочкообразная. Перкуторный звук над легочными полями: коробочный, Аускультативно: дыхание – жесткое, единичные сухие свистящие хрипы нет Сердечно-сосудистая система. Пульс частота 78 уд/мин, АД 120/80_мм. рт. ст. Границы сердца: в пределах нормы. тоны сердца: в норме, Шумы: нет. Система пищеварения: Язык обложен налетом (умеренно), (влажный). Зев: спокоен. Живот мягкий, Печень: Край печени: закруглен, (без) болезненный, мягко-эластичная. Селезенка не увеличена, Стул: в норме,. Система мочеотделения, симптом поколачивания – отрицательный,

Мочеиспускание:

Диагноз Бронхиальная астма смешанный вариант, ДН1

 

1. БАК (глюкоза, АЛТ, АСТ, общ и пр. билирубин, холестерин).
2. Кровь на микрореакцию.
3. Флюорография
4. ОАК,ОАМ

Рекомендации:Стол№5 выписаны рецепты на

 

 

Уч врач терапевт

 

Уч врач терапевт

Уч врач терапевт

Диагноз Ревматоидныйт артрит медленно прогрессирующее течение с поражением крупных и мелких суставов НФС1 План обследования

1. ОАК,ОАМ

1. БАК (глюкоза, ревмопробы, АСЛО, холестерин).
2. Кровь на микрореакцию.
3. Флюорография

Рекомендации:Стол№5 выписаны рецепты на

Уч врач терапевт

Рекомендации: Стол №10 выписаны рецепты уч врач терапевт

 

 

«Д» осмотр врача терапевта

Жалобы

 

Anamnesis morbi:

 

Anamnesis vitae: ТВС, вирусный гепатит А, венерические заболевания отрицает

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает

План обследования

5. ОАК,ОАМ

1. БАК (креатинин, мочевая кислота, сывороточное железо, глюкоза, АЛТ, АСТ, общ и пр. билирубин, холестерин, триглицериды, РФ, СРБ).
2. Коагулограмма (ПВ-МНО, фибриноген, АЧТВ, РФМК, ТВ, агрегация Тр).
3. Кровь на микрореакцию.
4. ИФА на маркеры гепатитов «В», «С»
5. ЭКГ, ЭХО
6. УЗИ ОБП, почек.
7. Флюорография

Рекомендации:

 

 

Уч врач терапевт

 

ВКК

ЭКСПЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ

 

Жалобы_ сохраняется слабость в верхних и нижних конечностях по типу тетрапареза, нарушение функции тазовых органов по типу недержания мочи, шаткость походки,

 

Anamnesis morbi:

Из анамнеза 1995 года отмечалось нарушение зрения выставлен ретробульбарный неврит. В 2000году выставлен диагноз Демиелинизирующее заболевание нервной системы. Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, вторично-прогредиентное течение. Мозжечковая атаксия. Тетрапарез до выраженного в нижних конечностях, нарушение функции тазовых органов по типу недержания мочи.

В 2010 году признана инвалидом 2 группы

Anamnesis vitae: ТВС, вирусный гепатит А, венерические заболевания отр

Травмы, операции: Хронические заболевания:

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает

План лечебно-профилактических мероприятий на 2014-2015 год

1) наблюдение невропатолога, терапевта 4 раза в год

2) Базисная терапия ноотропы, сосудистые препараты

3) Стационарное лечение в неврологическом отделении 1 раз в г год

4) Памперсы, трость, костыли.

 

 

Зам. гл. врача по ЛПР Идрисова Л.М.

Зав. отд. Терапии Мухаметжанова Р.К.

Терапевт Амербекова Д.А.

 

 

Осмотр врача-терапевта

 

Жалобы_на слабость в __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae: ТВС, вирусный гепатит А, венерические заболевания _______________________________________________

Травмы, операции:

Хронические заболевания:______________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает

План обследования

13. ОАК,ОАМ

1. БАК (креатинин, мочевая кислота, сывороточное железо, глюкоза, АЛТ, АСТ, общ и пр. билирубин, холестерин, триглицериды, РФ, СРБ).
2. Коагулограмма (ПВ-МНО, фибриноген, АЧТВ, РФМК, ТВ, агрегация Тр).
3. Кровь на микрореакцию.
4. ИФА на маркеры гепатитов «В», «С»
5. ЭКГ, ЭХО
6. УЗИ ОБП, почек.
7. Флюорография

Рекомендации:

Уч врач терапевт

 

Осмотр врача-терапевта

 

Жалобы_на слабость в __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae: ТВС, вирусный гепатит А, венерические заболевания _______________________________________________

Травмы, операции:

Хронические заболевания:______________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает

План обследования

1. ОАК,ОАМ

1. БАК (креатинин, мочевая кислота, сывороточное железо, глюкоза, АЛТ, АСТ, общ и пр. билирубин, холестерин, триглицериды, РФ, СРБ).
2. Коагулограмма (ПВ-МНО, фибриноген, АЧТВ, РФМК, ТВ, агрегация Тр).
3. Кровь на микрореакцию.
4. ИФА на маркеры гепатитов «В», «С»
5. ЭКГ, ЭХО
6. УЗИ ОБП, почек.

 

 

1. Флюорография

Рекомендации:

 

Уч врач терапевт

 

 

Осмотр врача-терапевта

 

Жалобы_на слабость в __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae: ТВС, вирусный гепатит А, венерические заболевания _______________________________________________

Травмы, операции:

Хронические заболевания:______________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает

План обследования

1. ОАК,ОАМ

1. БАК (креатинин, мочевая кислота, сывороточное железо, глюкоза, АЛТ, АСТ, общ и пр. билирубин, холестерин, триглицериды, РФ, СРБ).
2. Коагулограмма (ПВ-МНО, фибриноген, АЧТВ, РФМК, ТВ, агрегация Тр).
3. Кровь на микрореакцию.
4. ИФА на маркеры гепатитов «В», «С»
5. ЭКГ, ЭХО
6. УЗИ ОБП, почек.
7. Флюорография

Рекомендации:

Уч врач терапевт

 

Осмотр врача-терапевта

 

Жалобы_на слабость в __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae: ТВС, вирусный гепатит А, венерические заболевания _______________________________________________

Травмы, операции:

Хронические заболевания:______________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает

План обследования

1. ОАК,ОАМ

1. БАК (креатинин, мочевая кислота, сывороточное железо, глюкоза, АЛТ, АСТ, общ и пр. билирубин, холестерин, триглицериды, РФ, СРБ).
2. Коагулограмма (ПВ-МНО, фибриноген, АЧТВ, РФМК, ТВ, агрегация Тр).
3. Кровь на микрореакцию.
4. ИФА на маркеры гепатитов «В», «С»
5. ЭКГ, ЭХО
6. УЗИ ОБП, почек.
7. Флюорография

Рекомендации:

 

Уч врач терапевт

 

Осмотр врача-терапевта

 

Жалобы_на слабость в __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae: ТВС, вирусный гепатит А, венерические заболевания _______________________________________________

Травмы, операции:

Хронические заболевания:______________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает

План обследования

1. ОАК,ОАМ

1. БАК (креатинин, мочевая кислота, сывороточное железо, глюкоза, АЛТ, АСТ, общ и пр. билирубин, холестерин, триглицериды, РФ, СРБ).
2. Коагулограмма (ПВ-МНО, фибриноген, АЧТВ, РФМК, ТВ, агрегация Тр).
3. Кровь на микрореакцию.
4. ИФА на маркеры гепатитов «В», «С»
5. ЭКГ, ЭХО
6. УЗИ ОБП, почек.
7. Флюорография

Рекомендации:

 

 

Уч врач терапевт

 

 

г Осмотр участкового врача терапевта

 

Пациентка по РПН прикреплена в Аккольский район, со слов по адресу г.Астана, ул.Бекетай 12 кв 10 проживает в течение месяца. Снимают комнату, живет с мужем, есть сын Абдуашимов Мадияр 09.11.2011 г.р который живет с родителями мужа в Аккольском районе, селе Амангельди.

Жалобы на момент осмотра не предъявляет

Anamnesis morbi: работает в ПД – санитаркой, при прохождении санитарной книжки, прошла Р-грОКГ в ПД от 11.05.17 г Заключение: Пневмония в/доли левого легкого? Инфильтративный туберкулез лев.легкого?, к участковому терапевту в ГП№10 обращается по месту жительство.

Anamnesis vitae: со слов посл.ФГ прошла в ГП№7 в г.Астане от 12.05.16 г - б/о, муж Раисов Данияр Абдулашулы 25.08.1988г.р прошел ФГ в мае 2017 г – б/о. Ранее не болела туберкулезом, тубконтакт с больным отрицает. вирусный гепатит В, С - отр, венерические заболевания отр

Травмы, операции: нет

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает

Гинекологический анамнез: Беременность 1, роды 1. Контрацепция: ВМС.