МДК 02. 03 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в педиатрии».

Специальность «Сестринское дело»

 

 

Выполнил (а) обучающийся группы

 

ФИО______________________________________________________________

 

 

База практики______________________________________________________

 

С «___»____________20 г. По «____»______________20 г.

 

Методический руководитель _________________________________________

 

Оценка за ведение учебной истории болезни____________________________

 

Нижний Новгород 20__

 

 

Дата и время поступления__________________________________________

Дата и время выписки_____________________________________________

Отделение_______________________________________________________

Группа крови_____________Резус принадлежность____________________

Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)_______

________________________________________________________________

 

Ф.И.О. __________________________________________________________

Пол_ ____________ Возраст ______________

 

Домашний адрес -

 

Кем доставлен -

 

Посещает ДДУ школу(какое, какую)__________________________________

________________________________________________________________

 

Кем направлен больной____________________________________________

 

Врачебный диагноз:

Основной_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

Анамнез жизни

Отец:_____________________________________________________________

 

Мать:_____________________________________________________________

 

Течение беременности______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Роды:_____________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Наследственность:__________________________________________________

 

Гемотрансфузии:___________________________________________________

 

Дата и время рождения:_____________________________________________

 

Вес_________________Длина___________________

 

Состояние при рождении:____________________________________________

 

Шкала Апгар:__________

 

Характер вскармливания_____________________________________________

Прививки:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания -_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Данные объективного обследования.

Общее состояние

Удовлетворительное

Средней тяжести

Тяжёлое

Сознание

Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома.

 

 

Настроение, адекватность

Положение

Активное

Пассивное

Вынужденное

Тип конституции

Нормостеник

Астеник

Гиперстеник

Рост

Вес

Состояние кожи и слизистых

Цвет

Физиологическая окраска

Гиперемия

Бледность

Цианоз

Желтушность

Влажность

Тургор

Подкожно-жировой слой

Развит слабо, умеренно, выражен.

 

Лимфатические узлы

Не пальпируются

Увеличены

Болезненные, безболезненные

 

 

Дыхательная система

Форма грудной клетки симметричность

участие в акте дыхания

Дыхание – ритм, глубина

Кашель (характер)

Мокрота (характер, количество, примеси)

Одышка, удушье (характер)

Экспираторная

Инспираторная

Смешанная

Сердечно – сосудистая система

Пульс-(ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота)

АД

Левая рука

Правая рука

Отёки, локализация

Желудочно – кишечный тракт

Аппетит

Не изменен

Повышен

Снижен

Отсутствует

Извращение вкуса

Глотание

Нормальное, затруднено

Язык

Чистый

Обложен налётом

Рвота, характер рвотных масс

Стул

Оформленный

Запор

Понос

Недержание

Примесь крови, слизи, гноя

 

Живот

Форма,

Размер,

Симметричность,

Участие в дыхании,

Болезненность при пальпации.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание

Свободное

Затруднено

Болезненность

Учащено

 

Цвет мочи, прозрачность, количество

Обычный

Изменен – гематурия, цвет «пива»,

Цвет «мясных помоев»

 

Эндокринная система

Характер оволосения

Мужской

Женский

Распределение подкожно – жировой клетчатки

 

Конфигурация шеи, зоб

Глазные симптомы –экзофтальм

Стрии

Акромегалия

Гирсутизм

Гинекомастия

Нервная система

Сон, длительность

Нормальный

Беспокойный

Бессонница

Походка

Норма

Изменена (как)

 

Тремор ( есть, нет)

Симметричность лица

Парезы, параличи(локализации)

Костно- мышечная система:

 

Данные дополнительного обследования

(лабораторного и инструментального)

Обследование	На начало курации	Контрольные исследования	Вывод, динамика
Анализ крови общий
Анализ мочи общий
Анализ крови биохимический

 

Нарушены основные потребности:_________________________________

_________________________________________________________________

Проблемы:

Настоящие_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциальные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лист динамического сестринского наблюдения

День наблюдения, дата
режим
диета
сознание
настроение
сон
аппетит
личная гигиена
жалобы
кожные покровы
ЧДД
пульс
АД
температура тела(утро, вечер)
мочеиспускание
стул
осложнения на ЛП
приоритетная проблема
оценка результата сестринской деятельности

День наблюдения, дата
режим
диета
сознание
настроение
сон
аппетит
личная гигиена
жалобы
кожные покровы
ЧДД
пульс
АД
температура тела(утро, вечер)
мочеиспускание
стул
осложнения на ЛП
приоритетная проблема
оценка результата сестринской деятельности

День наблюдения, дата
режим
Диета
сознание
настроение
Сон
аппетит
личная гигиена
жалобы
кожные покровы
ЧДД
пульс
АД
температура тела(утро, вечер)
мочеиспускание
стул
осложнения на ЛП
приоритетная проблема
оценка результата сестринской деятельности

Листок назначения

Температурный лист

Режим кормления

План ухода

План	Мотивация

Эпикриз динамический (выписной)

Больной(ая)_______________________________________________________

Находился на лечении (продолжает лечение) в_________________отделении

ГДБ № с__________по__________

 

Оценка сестринского наблюдения пациента и решения его проблем.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации по профилактике потенциальных проблем (осложнений)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации по питанию___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации по физической активности______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________