Ситуационная задача по внутренним болезням №26

Больная К. 30 лет, библиотекарь. Предъявляет жалобы на боли в левой фланковой области, уменьшаются после акта дефекации, вздутие живота, частый стул и тенезмы, преимущественно в утренние и дневные часы, сопровождающиеся чувством тревоги. В связи с указанными жалобами больная опасается выходить из дома, пользоваться общественным транспортом, сторонится застолий, не посещает общественные места (театр, кино и пр.). Ухудшение самочувствия после перенесенной стрессовой ситуации на работе. Из анамнеза: больна в течение 5 лет, за медицинской помощью не обращалась, лечение не принимала. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. ВИЧ инфекцию, туберкулез, сахарный диабет у себя и близких родственников отрицает. В детстве перенесла пищевую токсикоинфекцию.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовые, умеренной влажности. Язык чистый, сосочки выражены. Вес 70 кг, рост 171 см. При аускультации легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Живот симметричной формы, не вздут, не напряжен, участвует в акте дыхания, при глубокой пальпации умеренно болезненный во фланковых областях. Печень не пальпируется.

Анализ крови: Hb - 136 г/л, эр.3, 6×10¹², л. 4,7×10⁹, тромбоциты 265 ×10¹², э–1%, п–4%, с–63%, л–29 %, м–3 %, СОЭ 5 мм/ч. Биохимический анализ: АСТ – 12 ед, АЛТ – 20 ед, ЩФ – 80 ед, глюкоза – 4,1 ммоль/л, билирубин – 11,0 ммоль/ (непрямой – 11,0 ммоль/л).

Копрограмма: без патологических изменений. Бак.посев кала – роста нет.

ФГДС: пищевод без изменений. Желудок: слизистая зернистая, бледно розового цвета. Сосудистый рисунок выражен, складки обычные, свободно расправляются воздухом, не деформированы, содержимое с примесью желчи. Двенадцатиперстная кишка без изменений. Фиброколоноскопия: слизистая слепой кишки обычной окраски, эластичная, сосудистый рисунок сохранен, просвет кишки не изменен, в просвете содержимого нет, складки выражены обычно, расправляются свободно. Баугиниева заслонка губовидная, функционирует ритмично, слизистая всех отделов толстой кишки обычной окраски, блестящая, сосудистый рисунок сохранен, просвет кишки не изменен, складки выражены обычно, расправляются свободно. Физиологические сфинктеры хорошо выражены, тонус кишки сохранен.

УЗИ органов брюшной полости: контуры печени четкие, ровные. Размеры правой доли 121 мм по среднеключичной линии; структура однородная. Эхогенность средняя. Желчный пузырь: форма грушевидная, вытянутая, не деформирована. Размеры 68×22 мм, стенка до 2 мм, конкрементов нет. Поджелудочная железа: расположение обычное, контуры четкие, ровные, размеры 14×14×33 мм, структура однородная, эхогенность сохранена. Селезенка: контуры четкие, ровные. Паренхима однородной структуры.

Заключение психотерапевта: тревожно-фобический синдром.

Эталон ответа к задаче № 26

1.Основной синдром – синдром абдоминальных болей с локализацией в левой фланковой области.

2. Дифференциальный диагноз:

1)- Синдром раздраженного кишечника. За:. Ухудшение связано со стрессовыми ситуациями, боли в левой фланковой области, вздутие живота, частый стул и тенезмы, сопровождающиеся чувством тревоги. Отсутствие изменений при ФГДС, фиброколоноскопии, УЗИ. Лабораторные показатели в норме. Отсутствие симптомов тревоги: анемии, повышенного СОЭ, немотивированной лихорадки, похудания.

Против: в анамнезе - пищевая токсикоинфекция.

Согласно Римским критериям III, СРК диагностируется, если рецидивирующая боль или дискомфорт в животе отмечается в течение не менее чем 3 дней в месяц за последние 3 меся- ца при общей продолжительности симптомов не менее 6 месяцев, при этом: – боль уменьшается после дефекации; – сочетается с изменением частоты стула; – сочетается с изменением консистенции стула.

2) - Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – За: Ухудшение связано со стрессовыми ситуациями, боли в левой фланковой области, вздутие живота. Живот при глубокой пальпации умеренно болезненный во фланковых областях. Против: Отсутствие изменений при ФГДС, фиброколоноскопии. Отсутствие связи боли с приемом пищи, отягощенной наследственности по ЯБ.

3)- Хронический панкреатит. За: Отсутствие в анамнезе на перенесенный панкреатит, злоупотребления алкоголем.

Против: нетипичный болевой синдром с иррадиацией в спину, под лопатки, опоясывающая боль, которая провоцируется приемом алкоголя, жирной пищей. Отсутствие изменений при УЗИ. Лабораторные показатели в норме.

4) симптоматические язвы желудка и 12пёрстной кишки (стрессовые, лекарственные, на фоне эндокринных заболеваний): ЗА: Ухудшение связано со стрессовыми ситуациями, боли в левой фланковой области, вздутие живота. Живот при глубокой пальпации умеренно болезненный во фланковых областях.

Против: Отсутствие изменений при ФГДС, фиброколоноскопии. Отсутствие связи боли с приемом пищи, указаний в анамнезе о длительном употреблении НПВС или ГКС, о ЧМТ, предшествующих тяжелых операциях или тяжелых сопутствующих патологий, эндокринных заболеваний.

5) хронический гастрит: ЗА: боли в левой фланковой области, вздутие живота. Живот при глубокой пальпации умеренно болезненный во фланковых областях, длительный анамнез заболевания. Против: Отсутствие изменений при ФГДС. Отсутствие связи боли с приемом пищи, отягощенной наследственности.

3. Предварительный диагноз - Синдром раздраженного кишечника.

4. При данном заболевании лабораторные показатели не изменяются. При инструментальном обследовании патологических изменений не выявлено.

5. Окончательный диагноз - Синдром раздраженного кишечника, неклассифицируемый вариант.

6. В данном случае не показана госпитализация.

7. Диета с ограничением продуктов, способствующих повышенному газообразованию (свежие овощи и фрукты с кожурой, хлеб грубого помола, изюм, курага, редька, зеленый лук, чеснок, цельное молоко). Предпочтительны слизистые каши, супы, нежирный творог, рубленое мясо нежирных сортов, яблоки, груши – запеченные. Медикаментозное лечение. Миотропные спазмолитики (дюспаталин 200 мг 2 раза в день в течение 3 – 4 недель или дицетел 100 мг 3 раза в день 3 – 4 недели). Дюспаталин устраняет спазм гладкой мускулатуры ЖКТ, не влияя на нормальную перистальтику кишечника, не обладает антихолинергическим действием. Немедикаментозные мероприятия: физические нагрузки в виде прогулок, плаванья, езда на велосипеде. Продолжительность не менее 30-40 минут 3 раза в неделю. Психотерапия. Физиотерапевтические методы: электрофорез с солями кальция. Санаторно-курортное лечение с использованием минеральных вод.

8. Хирургическое лечение не показано.

9. Прогноз благоприятный. Средние сроки временной нетрудоспособности 7 -14 дней.

10. Соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание.