в возрасте от 14 до 17 лет (включительно)

 

Я, ________________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя, законного представителя)

зарегистрирован(а) по адресу:_______________________________________________________________,

паспорт серия _____ № ___________, выдан ___________________________________________________,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие Управлению физической культуры, спорта и молодежной политики Администрации города Усть-Илимска (далее – Оператор), имеющего регистрацию по адресу: Иркутская область, г. Усть-Илимск, пр. Мира, д. 9, ИНН 3817018339, на обработку следующих персональных данных моего ребенка _________________________-_______________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

(далее – персональные данные), необходимых для обеспечения деятельности Оператора:

фамилия, имя и отчество (при наличии);

дата рождения;

адрес регистрации и фактического проживания;

место работы (учебы);

контактные данные (телефон, e-mail, другие способы связи).

Я предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение, предоставление, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать персональные данные смешанным способом (автоматизированным и неавтоматизированным) посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также уполномоченным органам (в том числе для осуществления проверки).

Данное соглашение действует с момента подачи персональных данных.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Подтверждаю, что права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

 

Подпись: ______________/_____________ Дата заполнения: «____» _____________ 20____ г.

(расшифровка) (подписи)

 

Приложение № 4

к Положению о проведении конкурса «Молодежь в лицах» на территории муниципального образования город Усть-Илимск в 2017 году,

утвержденному постановлением Администрации города Усть-Илимска от 31.07.2017г. № 450

 

Согласие на обработку персональных данных лиц

В возрасте от 18 до 30 лет

 

Я, ________________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрирован(а) по адресу:_______________________________________________________________,

паспорт серия _____ № ___________, выдан ___________________________________________________,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие Управлению физической культуры, спорта и молодежной политики Администрации города Усть-Илимска (далее – Оператор), имеющего регистрацию по адресу: Иркутская область, г. Усть-Илимск, пр. Мира, д. 9, ИНН 3817018339, на обработку следующих персональных моих данных (далее – персональные данные), необходимых для обеспечения деятельности Оператора:

фамилия, имя и отчество (при наличии);

дата рождения;

адрес регистрации и фактического проживания;

место работы (учебы);

контактные данные (телефон, e-mail, другие способы связи);

Я предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение, предоставление, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать персональные данные смешанным способом (автоматизированным и неавтоматизированным) посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также уполномоченным органам (в том числе для осуществления проверки).

Данное соглашение действует с момента подачи моих персональных данных.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Подтверждаю, что права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

 

Подпись: ____________/_____________ Дата заполнения: «___» ___________ 20___ г.

(расшифровка) (подписи)