Протокол психодиагностического обследования

 

Дата обследования____________________

Фамилия и имя обследуемого____________________________________________________

Возраст обследуемого ___________лет_______________месяц

Фамилия, имя диагноста________________________________________________________

Цель исследования_____________________________________________________________

(название методики ____________________________________________________________

источник_____________________________________________________________________)

Состояние обследуемого на момент исследования и условия проведения обследования_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальный статус обследуемого, состав семьи____________________________________

_____________________________________________________________________________

При обследовании ребенка укажите, кто занимается воспитанием ребенка, условия проживания, имеются ли соответствующие возрасту игрушки, книги и т.д.; поведение ребенка в семье (если есть сведения) ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ход диагностической процедуры, включая результаты наблюдения за поведением обследуемого во время диагностики: эмоциональное и соматическое состояние, уровень мотивации и заинтересованности в обследовании, в его результатах, степень самостоятельности выполнения заданий, необычные поведенческие проявления

_____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выводы:______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации:________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психологическое заключение

Форма А

(для детей раннего возраста)

I. Общая характеристика возрастного развития

1. Физическое развитие_________________________________________________________

2. Внешний вид____________________________________ ____________________________

3. Крупная моторика ___________________________________________________________

4. Мелкая моторика ____________________________________________________________

5. Темп жизнедеятельности______________________________________________________

6. Организация деятельности ____________________________________________________

7. Стеничность ________________________________________________________________

8. Реакция на обследование _____________________________________________________

II. Познавательное развитие

1.Восприятие цвета ____________________________________________________________

формы____________________________________________________________

величины __________________________________ _______________________

целостноеобъектов _________________________________________________

2. Мышление__________________________________________________________________

предметные действия _________________ _____________________________________ ____

3. Воображение _______________________________________________________________

4. Память _____________________________________________________________________

5. Речь________________________________________________________________________

6. Внимание___________________________________________________________________

III. Личностно-эмоциональное развитие

1. Личностная активность_______________________________________________________

2. Личностная направленность ___________________________________________________

3. Эмоциональная лабильность __________________________________________________

4. Эмоциональные проявления

мимика _________ _____ ________________________________________________________

пантомимика_______________________ _______________________________ ____________

IV. Коммуникативное развитие

1. Особенности общения в ситуацииобследования __________________________________

2. Особенности общения с родителями (семья) _____________________________________

3. Особенности общения с воспитателями _________________________________________

4. Особенности общения со сверстниками _________________________________________

V. Детская компетентность

1. Конструирование____________________________________________________________

2. Изобразительная деятельность _________________________________________________

3. Игра_______________________________________________________________________

VI. Особенности развития

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. Проблемы развития

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. Прогноз развития

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IX. Рекомендации

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психологическое заключение

Форма В

(для детей дошкольного возраста)

I. Общая характеристика возрастного развития

1. Физическое развитие_________________________________________________________

2. Внешний вид _______________________________________________________________

3. Крупная моторика ___________________________________________________________

4. Мелкая моторика ____________________________________________________________

5. Темп деятельности ___________________________________________________________

6. Организация деятельности ____________________________________________________

7. Стеничность ________________________________________________________________

8. Произвольность _____________________________________________________________

9. Регуляция __________________________________________________________________

10. Реакция на обследование ____________________________________________________

II. Познавательное развитие

1. Восприятие _________________________________________________________________

2. Мышление _______________________ __________ ________________________________

форма мыслительной деятельности (ФМД) ________________________________________

моделирование ________________________________________________________________

кодирование __________________________________________________________________

классификация и обобщение __________ ____ ______________________________________

схематизация _________________________________________________________________

3. Воображение _______________________________________________________________

4. Память _____________________________________________________________________

5. Речь _______________________________________________________________________

6. Внимание___________________________________________________________________

III. Личностно-эмоциональное развитие

1. Личностная активность _______________________________________________________

2. Личностная направленность ___________________________________________________

3. Эмоциональная лабильность __________________________________________________

4. Фактор эмоционального напряжения (ФЭН)______________________________________

эмоциональная заторможенность _________________________________________________

эмоциональная возбудимость ____________________________________________________

ситуативная реактивность _______________________________________________________

5. Самооценка _________________________________________________________________

6. Уровень притязаний _________________________________________________________

IV. Коммуникативное развитие

1. Особенности общения в ситуации обследования _________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Особенности общения с родителями (семья)______________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Особенности общения с воспитателями _________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Особенности общения со сверстниками__________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Социальный статус в группе сверстников _______________________________________

_____________________________________________________________________________

V. Детская компетентность

1. Конструирование____________________________________________________________

2. Изобразительная деятельность _________________________________________________

3. Игровая деятельность

предметно-дидактическая игра _____ ____ _____________________________________

сюжетно-ролевая игра _____________________________________________________

VI. Особенности развития

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. Проблемы развития __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. Прогноз развития

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IX. Рекомендации

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психологическое заключение

Форма С

(по результатам исследования готовности ребенка к школе)

I. Общая характеристика возрастного развития

1. Физическое развитие_________________________________________________________

2. Внешний вид _______________________________________________________________

3. Двигательная активность______________________________________________________

4. Крупная моторика ___________________________________________________________

5. Мелкая моторика ____________________________________________________________

6. Темп деятельности ___________________________________________________________

7. Организация деятельности ____________________________________________________

8. Стеничность ________________________________________________________________

9.Произвольность______________________________________________________________

10. Регуляция__________________________________________________________________

11. Обучаемость _______________________________________________________________

12. Реакция на обследование_____________________________________________________

II. Познавательное развитие

1. Восприятие _________________________________________________________________

2. Мышление

форма мыслительной деятельности (ФМД) ____________________________________

словесно-логическое мышление _____________________ ________________________

диалектическое (оппозиционное) мышление___________________________________

моделирование ____________________________________________________________

систематизация ___________________________________________________________

3.Воображение________________________________________________________________

4. Память _____________________________________________________________________

5. Речь _______________________________________________________________________

6. Внимание___________________________________________________________________

III. Личностно-эмоциональное развитие

1. Личностная активность_______________________________________________________

2. Личностная направленность ___________________________________________________

3. Эмоциональный фон _________________________________________________________

4. Фактор эмоционального напряжения (ФЭН)

эмоциональная возбудимость _______________________________________________

эмоциональная заторможенность ____________________________________________

ситуативная реактивность___________________________________________________

5. Самооценка_________________________________________________________________

6. Уровень притязаний___________ _______ ________________________________________

7. Ценностные ориентации ______________________________________________________

IV. Коммуникативное развитие

1. Особенности общения в ситуации обследования __________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Особенности общения с родителями (семья) _____________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Особенности общения с воспитателями и педагогами _____ ________________________

_____________________________________________________________________________

4. Особенности общениясо сверстниками____ ____ __________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Социальный статус в группе сверстников________________________________________

V. Детская компетентность

1. Конструирование / моделирование______________________________________________

2. Изобразительно-графическая деятельность ______________________________________

3. Игровая деятельность_________________________________________________________

4. Учебная деятельность_________________________________________________________

VI. Готовность к школе

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. Особенности развития

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. Проблемы развития

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IX. Рекомендации _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________