На участие в конкурсе социально значимых проектов

ЗАЯВКА

НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ПРОЕКТОВ

«ГУБЕРНСКОЕ СОБРАНИЕ ОБЩЕСТВЕННОСТИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»

 

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее – некоммерческая организация)
	(в соответствии с уставом)
Полное наименование номинации
Наименование социально значимого проекта некоммерческой организации (далее – проект)
Краткое описание проекта
	(не более 5 предложений)
Сроки реализации проекта
	(указать сроки начала и окончания реализации проекта)
Контактная информация некоммерческой организации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Веб-сайт
Наименование должности руководителя
	(в соответствии с уставом)
Фамилия, имя, отчество руководителя
Дата рождения руководителя
Номер мобильного телефона руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя проекта
Номер мобильного телефона руководителя проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования, включая собственные средства некоммерческой организации, в том числе труд волонтеров, спонсорская помощь (в рублях)
Бюджет проекта (полная стоимость) (в рублях)
К заявке прилагаются	1.________________________________; 2.________________________________; 3.________________________________.

 

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области», подтверждаю.

С условиями конкурса социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» и предоставления субсидии из областного бюджета на проведение мероприятий в области социальной политики, осуществления деятельности в сфере культуры и искусства, ознакомлен и согласен.

 

___________________	__________________	___________________
(наименование должности руководителя некоммерческой организации)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

 

«___» __________ 20__ г. М.П.

 

 

Приложение 1 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области»

ИНФОРМАЦИЯ О НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Полное наименование некоммерческой организации
	(в соответствии с уставом)
Сокращенное наименование некоммерческой организации

(в соответствии с уставом)

Организационно-правовая форма
Дата регистрации
ОГРН
ИНН
КПП
Наименование банка

 

Номер расчетного счета
БИК

 

Номер корреспондентского счета
ОКТМО

 

Количество штатных работников
Численность добровольцев организации

 

Количество структурных подразделений
	(при наличии)
Наименование структурных подразделений некоммерческой организации, их местонахождение, контактные данные их руководителей
	(указать на отдельном листе, при наличии более пяти структурных подразделений)
Название некоммерческих структур, членом которых является некоммерческая организация
	(при наличии)
Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы: помещение, оборудование, периодические издания и другое
	(указать с количественными показателями)
Основные цели деятельности некоммерческой организации
	(в соответствии с уставом)
Основные целевые группы некоммерческой организации

 

Основные виды деятельности некоммерческой организации
	(в соответствии с уставом)
География деятельности некоммерческой организации
	(в течение последних пяти лет)
Доходы некоммерческой организации за предыдущий год	Общая сумма (в рублях)
Членские взносы, %	Субсидии из федерального, областного и местного бюджетов, %	Финансирование уставной деятельности из местного бюджета, %	Трансферты от других некоммерческих организаций, %	Средства спонсоров, %	Собственная хозяйственная, коммерческая деятельность, %

 

Основные проекты (программы, мероприятия), реализованные за последние 3 года (не более 12)

№	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

 

«___» __________ 20___ г. М.П.

Приложение 2 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области»

 

 

ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА

 

Наименование проекта

 

Цель проекта
Задачи проекта	1.
2.
3.

 

Обоснование социальной значимости проекта (конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект; не более 1 страницы)

 

Описание проекта (не более 2 страниц) включая определение социально-демографических групп населения, на которые направлена реализация проекта, предполагаемое количество участников проекта, основные этапы реализации проекта

 

 

Календарный план реализации проекта

№

Наименование мероприятия

Сроки выполнения проекта. Порядковые номера месяцев со дня получения субсидии

 

 

№	Наименование мероприятия	Планируемые показатели эффективности и результативности реализации социально значимого проекта некоммерческой организации
Количество благополучателей	Количество часов труда волонтеров	Количество рабочих мест, в том числе для инвалидов	Количество материалов в средствах массовой информации	Количество и наименования городских округов и муниципальных районов Иркутской области, на территории которых планируется реализация проекта	Количество привлеченных средств
1.
2.
3.
4.
5.
Всего:

 

 

Ожидаемые результаты реализации проекта (не более 1 страницы)

 

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

«___» __________ 20___ г. М.П.

Приложение 3 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области»

 

 

СМЕТА И БЮДЖЕТ ПРОЕКТА

 

Смета проекта (запрашиваемый размер субсидии)
№	Наименование статьи расходов	Единица измерения	Количество	Цена за штуку (в рублях)	Всего (в рублях)
	ИТОГО:

 

Бюджет проекта (общая стоимость проекта с учетом субсидии, личного вклада, спонсорских средств, труда волонтеров)
Статья расходов	Запрашиваемый размер субсидии (в рублях)	Вклад из других источников (в рублях)	Всего (в рублях)
ИТОГО:

 

 

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

 

«___» __________ 20___ г. М.П.

 

 

Приложение 4 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области»

 

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ

ЗАЯВКА

НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ПРОЕКТОВ

«ГУБЕРНСКОЕ СОБРАНИЕ ОБЩЕСТВЕННОСТИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»

 

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее – некоммерческая организация)
	(в соответствии с уставом)
Полное наименование номинации
Наименование социально значимого проекта некоммерческой организации (далее – проект)
Краткое описание проекта
	(не более 5 предложений)
Сроки реализации проекта
	(указать сроки начала и окончания реализации проекта)
Контактная информация некоммерческой организации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Веб-сайт
Наименование должности руководителя
	(в соответствии с уставом)
Фамилия, имя, отчество руководителя
Дата рождения руководителя
Номер мобильного телефона руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя проекта
Номер мобильного телефона руководителя проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования, включая собственные средства некоммерческой организации, в том числе труд волонтеров, спонсорская помощь (в рублях)
Бюджет проекта (полная стоимость) (в рублях)
К заявке прилагаются	1.________________________________; 2.________________________________; 3.________________________________.

 

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области», подтверждаю.

С условиями конкурса социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» и предоставления субсидии из областного бюджета на проведение мероприятий в области социальной политики, осуществления деятельности в сфере культуры и искусства, ознакомлен и согласен.

 

___________________	__________________	___________________
(наименование должности руководителя некоммерческой организации)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

 

«___» __________ 20__ г. М.П.

 

 

Приложение 1 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области»

ИНФОРМАЦИЯ О НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Полное наименование некоммерческой организации
	(в соответствии с уставом)
Сокращенное наименование некоммерческой организации

(в соответствии с уставом)

Организационно-правовая форма
Дата регистрации
ОГРН
ИНН
КПП
Наименование банка

 

Номер расчетного счета
БИК

 

Номер корреспондентского счета
ОКТМО

 

Количество штатных работников
Численность добровольцев организации

 

Количество структурных подразделений
	(при наличии)
Наименование структурных подразделений некоммерческой организации, их местонахождение, контактные данные их руководителей
	(указать на отдельном листе, при наличии более пяти структурных подразделений)
Название некоммерческих структур, членом которых является некоммерческая организация
	(при наличии)
Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы: помещение, оборудование, периодические издания и другое
	(указать с количественными показателями)
Основные цели деятельности некоммерческой организации
	(в соответствии с уставом)
Основные целевые группы некоммерческой организации

 

Основные виды деятельности некоммерческой организации
	(в соответствии с уставом)
География деятельности некоммерческой организации
	(в течение последних пяти лет)
Доходы некоммерческой организации за предыдущий год	Общая сумма (в рублях)
Членские взносы, %	Субсидии из федерального, областного и местного бюджетов, %	Финансирование уставной деятельности из местного бюджета, %	Трансферты от других некоммерческих организаций, %	Средства спонсоров, %	Собственная хозяйственная, коммерческая деятельность, %

 

Основные проекты (программы, мероприятия), реализованные за последние 3 года (не более 12)

№	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

 

«___» __________ 20___ г. М.П.

Приложение 2 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области»

 

 

ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА

 

Наименование проекта

 

Цель проекта
Задачи проекта	1.
2.
3.

 

Обоснование социальной значимости проекта (конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект; не более 1 страницы)

 

Описание проекта (не более 2 страниц) включая определение социально-демографических групп населения, на которые направлена реализация проекта, предполагаемое количество участников проекта, основные этапы реализации проекта

 

 

Календарный план реализации проекта

№

Наименование мероприятия

Сроки выполнения проекта. Порядковые номера месяцев со дня получения субсидии

 

 

№	Наименование мероприятия	Планируемые показатели эффективности и результативности реализации социально значимого проекта некоммерческой организации
Количество благополучателей	Количество часов труда волонтеров	Количество рабочих мест, в том числе для инвалидов	Количество материалов в средствах массовой информации	Количество и наименования городских округов и муниципальных районов Иркутской области, на территории которых планируется реализация проекта	Количество привлеченных средств
1.
2.
3.
4.
5.
Всего:

 

 

Ожидаемые результаты реализации проекта (не более 1 страницы)

 

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

«___» __________ 20___ г. М.П.

Приложение 3 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области»

 

 

СМЕТА И БЮДЖЕТ ПРОЕКТА

 

Смета проекта (запрашиваемый размер субсидии)
№	Наименование статьи расходов	Единица измерения	Количество	Цена за штуку (в рублях)	Всего (в рублях)
	ИТОГО:

 

Бюджет проекта (общая стоимость проекта с учетом субсидии, личного вклада, спонсорских средств, труда волонтеров)
Статья расходов	Запрашиваемый размер субсидии (в рублях)	Вклад из других источников (в рублях)	Всего (в рублях)
ИТОГО:

 

 

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

 

«___» __________ 20___ г. М.П.

 

 

Приложение 4 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области»