Лист первичной оценки состояния пациента

Дата и время поступления __________________________________________________________

 

Дата и время выписки _______________________________________________________________

Отделение _________________________________________ палата _________________________

Переведен в отделение ______________________________________________________________

 

Проведено койко-дней _______________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)

Группа крови ________________ Резус принадлежность __________________________________

Побочные действия (непереносимость) лекарств ________________________________________

____________________________________________________________________________________

 

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________________

2. Пол _________ 3. Возраст _________(полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)

4. Постоянное место жительства (адрес) _________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность _____________________________________________

6. Кем направлен больной ___________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренном показаниям: да;нет,через______часов после началазаболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть)

2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть)

3. Семейное положение: состоит в браке (в разводе), вдовец, дети ________________________

внуки _______________________________________________________________________________

4. Жилищные условия, с кем проживает _________________________________________________

5. Жалобы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

История болезни

Когда началась ________________________________________________________________

 

Как протекала__________________________________________________________________

 

История жизни

 

Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции, инфаркт, инсульт (подчеркнуть)___________________________________________________

Аллергические реакции:

^ü на лекарства ______________________________________________________________

^ü на пищу __________________________________________________________________

^ü другие аллергены _________________________________________________________

Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть):

 

сахарный диабет; АГ, инфаркты, инсульты, ожирение___________________________________

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Масса тела __________ кг; рост ______________; ИМТ ______________________________ АД ___________________ мм. рт. ст.;

 

Пульс: ЧСС ______________________ в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть) ЧДД _______________________________

 

 

Состояние при поступлении

 

Потребность пациента в нормальном дыхании

 

Проблемы с органами дыхания	ДА	НЕТ
Замечания:
Одышка	ДА	НЕТ
Замечания:
Кашель	ДА	НЕТ
Замечания:
Является ли курильщиком?	ДА	НЕТ
Сколько сигарет выкуривает в день?__________
Замечания:
Наличие трахеостомической трубки	ДА	НЕТ
Замечания:
Требуется ли кислород?	ДА	НЕТ
Замечания:
Требуется ли специальное положение в постели?	ДА	НЕТ
Замечания:

 

Потребность пациента в адекватном питании и питье

 

Аппетит: хороший, снижен, отсутствует(подчеркнуть)	ДА	НЕТ
Замечания:
Нужно ли обращение к диетологу?	ДА	НЕТ
Дата обращения____________Назначенная диета______________
Замечания:
Требуется ли специальный совет по поводу диеты?	ДА	НЕТ
Замечания:
Имеется ли сахарный диабет?	ДА	НЕТ
Как регулируется заболевание:
Диета, инсулин, сахароснижающие таблетки(подчеркнуть)
Замечания:
Пьет жидкости:
Достаточно, недостаточно, много(подчеркнуть)
Замечания:
Определялся ли водный баланс?	ДА	НЕТ
Замечания:
Употребляет ли алкоголь?	ДА	НЕТ
Замечания:
Необходима ли помощь при принятии пищи и питья?	ДА	НЕТ
Замечания:
Имеются ли зубы?	ДА	НЕТ
Верх, низ, полностью(подчеркнуть)
Замечания: