Определите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено

У пациентки нарушены потребности в адекватном питании, питье и выделении мочи, а также нарушена способность осуществлять повседневную деятельность из-за резкой головной боли

Сформулируйте проблемы пациента и цели сестринского вмешательства

3. Составьте план сестринского ухода

 

Проблемы пациента	Цели	План сестринских вмешательств
Высокое АД и связанная с ним резкая головная боль	АД снизится, головная боль уменьшится	1.Успокоить пациентку, придать удобное положение в постели с приподнятым головным концом. 2. Расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить приток свежего воздуха. 3. Обеспечить полный физический и психический покой, тишину и неяркое освещение. 4.Сделать теплые ножные и ручные ванны или поставить горчичники на икроножные мышцы. 5. По назначению врача дать гипотензивный препарат под язык (нифедипин, капотен) и предупредить о его возможном побочном эффекте. 6.Контролировать АД, пульс, ЧДД, цвет кожных покровов, интенсивность головной боли
Отеки на лице, уменьшение количества и изменение цвета мочи	Отеки на лице уменьшатся, количество и цвет мочи постепенно нормализуются	1. Обеспечить прием лекарственных средств, назначенных врачом. 2. Ежедневно взвешивать пациентку. 3. Регулярно измерять ее суточный водный баланс, т.е. соотношение между выпитой за сутки жидкостью и количеством выделенной мочи. 4. Разъяснить суть диеты №7 (с ограничением поваренной соли и жидкости) и необходимость отказа от соленой пищи.
Дефицит знаний о своем заболевании, факторах риска и возможном исходе	Пациентка знает освоем заболевании, факторах риска и возможном исходе	1.Рассказать пациентке о гломерулонефрите, о факторах рисказаболевания (ангины, производственные вредности, перепады температуры, сквозняки), основных симптомах, методах лечения и профилактики возможных осложнений. 2.Обеспечить пациентку необходимой литературой. 3. Убедить пациентку и ее родственников в необходимости изменения характера питания, условий труда и т.д.
Пациентка не знает как подготовиться к УЗИ почек и собрать мочу для исследования по Зимницкому	Пациентка будет знать как подготовиться к УЗИ почек и собрать мочу для исследования по Зимницкому	1.Обучить пациентку подготовке к УЗИ почек. 2.Обучить пациентку методике сбора мочи для исследования по методу Зимницкого. 3. Попросить ее пересказать. 3. Дать письменные инструкции.
Пациентка отказы­вается от предложенной диеты, не может есть несоленую пищу	Пациентка будет придерживаться назначенной диеты	1. Разъяснить суть диеты №7 (с ограничением поваренной соли и жидкости) и необходимость отказа от соленой пищи. 2. Обеспечить памяткой по диете №7 и особенностях питания беременных при патологии почек. 3. Провести доверительную беседу с целью мотивировать к соблюдению диеты. 4. При необходимости - консультация диетолога. 5. Побеседовать с родственниками о важности психологической поддержки и правильного питания.

Критерии оценки решения профессиональной задачи:

Профессиональные компетенции (ПК)	оценка	Уровень проявления компетенции
ПК 2.1	«5»	«Компетенции освоены»
«4»
«3»
«2»	«Компетенции не освоены»

 

Задание 2.

1. Гипертермия бледная.

Обоснование: на основании жалоб, анамнеза и клинической симптоматики.

2. Неотложная помощь при гипертермии

Этапы	Обоснование	Количество баллов за выполнение этапа	Набранные баллы за выполнение этапа
Вызвать 03	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
1. Уложить ребенка в постель	Повышение температуры - признак интоксикации
2. Обеспечить доступ свежего воздуха,	При гипертермии развивается гипоксия
2. Согреть ребенка, укрыть к конечностям приложить грелки	Белая гипертермия связана со спазмом периферических сосудов, который значительно нарушает процесс теплоотдачи
4. Дать ребенку малыми порциями теплое питье
5.По назначению врача энтерально ввести жаропонижающие средства: нурофен	Повышенная температура не должна снижаться литически
6. В течение 20-30 минут от начала проведения мероприятий постараться вызвать мочеиспускание у ребенка	Обеспечение выделения токсинов из организма
7. Через 20-30 минут повторить термометрию	Контроль эффективности проведенных мероприятий
8 Провести коррекцию проводимых мероприятий с учетом показателей повторной термометрии
9. Подготовить лекарственные средства · анальгин 0,1 мл/год · димедрол 0,1 мл/год · папаверин 0,1 мл/год
Итого:

Критерии оценки выполнения манипуляции: "Неотложная помощь при гипотермии"

Профессиональные компетенции	Количество баллов	Оценка	Уровень проявления компетенции
ПК 2.2., ПК 2.3.	11-10	"5"	"Компетенции освоены"
9-8	"4"
7-6	"3"
Менее 5 баллов	"2"	"Компетенции не освоены"

3. Измерение температуры тела в паховой складке и подмышечной области

Цель:

· определить температуру тела ребенка;

· определить периоды лихорадки.

Показания:

· плановое изменение температуры тела ребенка;

· у лихорадящих больных – по назначению врача.

Противопоказания:

· опрелости;

· воспалительные процессы на коже.

Техника безопасности: во время проведения термометрии не оставлять ребенка без присмотра. В случае нарушенной целостности резервуара с ртутью действовать согласно инструкциям.

Этапы	Обоснования
Подготовка к манипуляции
1.Объяснить маме/ребенку цель и ход проведения исследования	Обеспечение права на информацию, участие в исследовании
2. Подготовить необходимое оснащение	Обеспечение четкости и выполнения манипуляции
3. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности
4.Достать термометр из футляра, встряхнуть его и добиться, чтобы столбик ртути опустился ниже отметки 35˚С	Обеспечение достоверности результата измерения
5. Осмотреть паховую (подмышечную) область	Исключение повреждений кожи
Выполнение манипуляции
1.Протереть насухо салфеткой область, используемую для термометрии	Влага охлаждает ртуть
2.Поместить ртутный резервуар термометра в паховую (подмышечную) область так, чтобы он полностью охватывался кожной складкой и не соприкасался с бельем	Обеспечение условий для получения достоверного результата
3.Фиксировать ногу ребенка (нога несколько согнута в тазобедренном суставе), или руку (плечо прижать к грудной клетке)	Смещение термометра искажает результат измерения
4.Засечь время, через 10 мин извлечь термометр и определить его показания	Оценка полученных данных
Завершение манипуляции
1. Сообщить маме/ребенку результат термометрии	Обеспечение права на информацию
2. Зафиксировать температуру в температурном листе. Примечание: а) каждая клеточка температурного листа соответствует 0,2˚С; б) точку, фиксирующую температуру, необходимо ставить в центре, а не по краям клеточки	Документация результатов термометрии
3. Термометр встряхнуть так, чтобы ртутный столбик опустился в резервуар	Подготовка термометра к последующему измерению
4. Полностью погрузить термометр в лоток с дезраствором (длительность дезинфекции зависит от используемого дезраствора)	Обеспечение инфекционной безопасности
5.Вытащить термометр, промыть под проточной водой и вытереть насухо салфеткой	Подготовка к последующему использованию
6. Поместить термометр в футляр	Обеспечение сохранности термометра

Примечание: в настоящее время широко используются электронные термометры, термометры-соски, накладные пластинки.

Критерии оценки решения профессиональной задачи:

Профессиональные компетенции (ПК)	оценка	Уровень проявления компетенции
ПК 2.2, ПК 2.3	«5»	«Компетенции освоены»
«4»
«3»
«2»	«Компетенции не освоены»

 

Задание 3.

3. Введение сыворотки (иммуноглобулина) по Безредко

Цель: диагностическая.

Показания: назначение врача.

Место введения: средняя треть передней (внутренней, ладонной) поверхности предплечья.

Оснащение: шприц вместимостью 1 мл с лекарственным препаратом (специально градуиро­ванный) и иглой 15 мм, стерильные шарики, смоченные 70% раствором спирта в стерильном лотке, перчатки, контейнеры с дезинфицирующим раствором.

Этапы	Количество баллов за выполнение этапа	Набранные баллы завыполнение этапа
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Добро­желательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Вы­яснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.
2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры.
3. Получить его согласие.
4. Вымыть руки (гигиенический уровень).
5. Подготовить необходимое оснащение.
II. Выполнение процедуры: 6. Помочь занять пациенту удобное положение, при котором хорошо доступна передняя поверхность предплечья.
7. Надеть перчатки (если они уже надеты - обработать их ват­ным шариком, смоченным спиртом).
8. Обработать место инъекции двумя шариками со спиртом. Мазки делать в одном направлении. Подождать, пока спирт вы­сохнет.
9. Растянуть кожу в месте инъекции, захватив ее в складку ле­вой рукой со стороны, противоположной инъекции.
10. Взять шприц в правую руку (1,3,4 пальцы на цилиндре, пя­тый палец придерживает поршень, второй палец на канюле иглы сбоку или сверху).
11. Ввести иглу срезом вверх под углом 0 - 5°, почти парал­лельно коже, так, чтобы срез иглы скрылся в толще эпидермиса.
12. Перенести на поршень левую руку и, надавливая на него, ввести лекарственный препарат. Примечание: на месте инъекции должно возникнуть белесоватого цвета уплотнение.
13. Извлечь иглу. К месту инъекции ничего не прикладывать. Объяснить пациенту, что на место инъекции не должна попадать вода в течение! -3 суток.
14. Поместить шприц в лоток или закрыть иглу (одноразовую) колпачком, соблюдая универсальные правила предосторожно­сти.
15. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.
III. Окончание процедуры: 16. Провести дезинфекцию и утилизацию одноразового инст­рументария. 17. Вымыть руки (гигиенический уровень).
18. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинской документации.
ИТОГО