Клиническая история болезни № 479

Клиническая история болезни № 479

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в правом подреберье, сухость во рту, отрыжка воздухом, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимала мезим, панкреатит. Диету не соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, холецистит. Артериальная гипертензия в течение нескольких лет. На «Д» учете не состоит. Принимает гипотензивные препараты Эднит. Максимальное повышение АД 200 /120 мм.рт.ст. оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает.

Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 16.05.2017г: гемоглобин-125 г/л, эритроциты-4,2, ЦП-0,90, гематокрит-37,0%, тромбоциты-305, лейкоциты-7,1, палочкояд-65, м-4, лимф-30, СОЭ-19.

ОАМ от 16.05.2017г: пл-1013, реакция-кислая, белок-отр, лейк-5-6, пл.эпит-4-3.

БАК от 16.05.2017г: о.бел-68,7 г/л, мочевина-7,6 ммоль/л, креатинин-86,8 ммоль/л, глюкоза-8,5 ммоль/л, АЛТ-0,58, АСТ-0,40, о.бил-17,3.

Коагулограмма от 16.05.2017г: ПТИ-92%, Фиб А-5,45, МНО-1,07.

Микрореакция от 16.05.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 16.05.2016г: Хронический бронхит.

ЭКГ от 16.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 67 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. Гиперкалиемия.

УЗИ ОБП от 16.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени и поджелудочной железы. Холецистит.

УЗИ почек от 18.05.2017г: Пиелоэктозы левый почки. Расширение ЧЛС обеих почек. Соли в почках.

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический панкреатит, обострение. Хронический холецистит, обострение. Артериальная гипертензия II ст, риск 2. Хронический пиелонефрит, ремиссия

 

План лечения: Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, Холудексан 250 мг на ночь, Панкрим 250 х 3 раза в день.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

24.05.2017 г 10-00 мин

Г вр: 09-30 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-80 уд в минуту

ЧД 18 в минуту

АД-120/80 мм.рт.ст

Жалобы на боли в правом подреберье уменьшились, тошнота и горечь во рту не беспокоит, вздутие живота, аппетит сохранен. Отмечает улучшение самочувствие.

Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненности нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Г –Выходные дни

Выписной эпикриз №479

Клиническая история болезни № 479

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в правом подреберье, сухость во рту, отрыжка воздухом, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимала мезим, панкреатит. Диету не соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, холецистит. Артериальная гипертензия в течение нескольких лет. На «Д» учете не состоит. Принимает гипотензивные препараты Эднит. Максимальное повышение АД 200 /120 мм.рт.ст. оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает.

Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 16.05.2017г: гемоглобин-125 г/л, эритроциты-4,2, ЦП-0,90, гематокрит-37,0%, тромбоциты-305, лейкоциты-7,1, палочкояд-65, м-4, лимф-30, СОЭ-19.

ОАМ от 16.05.2017г: пл-1013, реакция-кислая, белок-отр, лейк-5-6, пл.эпит-4-3.

БАК от 16.05.2017г: о.бел-68,7 г/л, мочевина-7,6 ммоль/л, креатинин-86,8 ммоль/л, глюкоза-8,5 ммоль/л, АЛТ-0,58, АСТ-0,40, о.бил-17,3.

Коагулограмма от 16.05.2017г: ПТИ-92%, Фиб А-5,45, МНО-1,07.

Микрореакция от 16.05.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 16.05.2016г: Хронический бронхит.

ЭКГ от 16.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 67 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. Гиперкалиемия.

УЗИ ОБП от 16.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени и поджелудочной железы. Холецистит.

УЗИ почек от 18.05.2017г: Пиелоэктозы левый почки. Расширение ЧЛС обеих почек. Соли в почках.

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический панкреатит, обострение. Хронический холецистит, обострение. Артериальная гипертензия II ст, риск 2. Хронический пиелонефрит, ремиссия

 

План лечения: Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, Холудексан 250 мг на ночь, Панкрим 250 х 3 раза в день.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

24.05.2017 г 10-00 мин