Оценка данных физикального исследования

Обследуя больного, прежде всего нужно оценить конституциональные особенности. У больных астенического телосложения с плоской грудной клеткой, уменьшенным ее переднезадним размером чаще встречается синдром пролапса митрального клапана. «Паучьи» пальцы и другие признаки синдрома Марфана могут навести врача на мысль о связи болей в грудной клетке с расслоением аорты или пневмотораксом, к которым эти больные предрасположены.

При объективном обследовании обращают внимание на наличие следующих признаков (при изложении диагностического алгоритма авторами приводятся данные, основанные на доказательствах, а конкретные диагностически значимые симптомы ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме):

1) «А» - высокая достоверность;

2) «В» - умеренная достоверность;

3) «С» - ограниченная достоверность;

4) «Д» - неопределенная достоверность (утверждения основаны на мнении экспертов).

Рис. 14. Физикальное обследование при боли в груди

1. Общие симптомы:

«А» - лихорадка (при подозрении на пневмонию), ЧДД более 30 в мин (при подозрении на пневмонию), тахикардия (при подозрении на пневмонию).

«В» - обильное потоотделение (при подозрении на ИМ).

2. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы:

«А» - боли в грудной клетке, усиливающиеся при пальпации (при подозрении на ИМ или нестабильную стенокардию).

«В» - АГ или артериальная гипотензия (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты); появление III тона сердца (при подозрении на ИМ).

«C» - отсутствие или снижение пульса (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты).

3. Симптомы поражения дыхательной системы:

«А» - кашель (при подозрении на пневмонию), неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания (при подозрении на пневмо-

нию), притупление перкуторного звука (при подозрении на пневмонию), ослабление дыхательных шумов (при подозрении на пневмонию), бронхиальное дыхание (при подозрении на пневмонию), хрипы (при подозрении на пневмонию), эгофония (при подозрении на пневмонию), шум трения плевры (при подозрении на ТЭЛА). 4. Неврологические симптомы:

«В» - очевидные признаки инсульта или паралича (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты). Обязательным компонентом обследования больного, жалующегося на боли в грудной клетке, является выявление симптомов натяжения (усиление боли при активных движениях вследствие натяжения нервных стволов).

Врач может использовать некоторые специальные приемы, предложенные Epstein:

- горизонтальное сгибание руки: согнутую руку обследуемого врач тянет в горизонтальном направлении, одновременно больной поворачивает голову насколько возможно в противоположном направлении;

- отведение рук обследуемого назад и вверх: врач проводит прием, стоя за спиной у пациента, который одновременно запрокидывает голову вверх, и производит давление на голову больного вертикально сверху вниз.

Характерные боли могут быть воспроизведены с помощью надавливания на голову при ее наклоне вперед и полуповороте влево или вправо (симптом Спурлинга), а также с помощью серии быстро выполненных сгибаний и разгибаний шеи (симптом Лермита).

Если такими приемами удается вызвать симптоматику грудного дискомфорта (боли, тяжесть в грудной клетке), это доказывает их экстракардиальное происхождение.

Первые 2 этапа диагностического поиска (анализ жалоб и анамнестических данных, оценка данных физического исследования) дают много информации для постановки диагноза.

При этом в случае некоторых травматических повреждений грудной клетки, ряда заболеваний легких, типичной кардиалгии при наличии отчетливой симптоматики вегето-сосудистой дистонии, типичных случаев стенокардии с длительным анамнезом (стабильные формы), типичных радикулярных синдромов или невралгий и т.д. для постановки окончательного диагноза достаточно этих 2 этапов.

При остром коронарном синдроме, ТЭЛА, расслаивающей аневризме аорты нередко диагноз без проведения лабораторно-инструментального исследования (III этап диагностического поиска) может быть только предположительным.

У ряда больных болевой синдром наблюдается длительно, а характер боли не позволяет на основании первых двух этапов отнести ее к тому или иному органу. Этот сомнительный болевой синдром при дальнейшем обследовании чаще всего диагностируется как патология сердца.

В этом случае проведение 3-го этапа диагностического поиска абсолютно необходимо.