Сестринское обследование пациента с переломом шейного отдела позвоночника.

Дата и время поступления 21.04.2016 09:47

Дата и время выписки 2.05.2016 14:10

Отделение нейрохирургическое

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

Группа крови 0_αβ (I) Резус-принадлежность Rh+

Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость) отрицает

ФИО пациент Х

Пол мужской возраст 25 лет 10 мес (04.06.1976)

Постоянное место жительства г. Нижний Новгород,

Место работы (учебы), профессия или должность: ООО Метрополь, мастер леса

Кем направлен пациент: направлен Семеновской ЦРБ в ФГБУ ПФМИЦ Минздрава России в плановом порядке

Врачебный диагноз: Перелом зубовидного отростка С2 позвонка.

осложнения основного заболевания отсутствуют

Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)

а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует

б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует

в. зрение – сохранено, нарушено, отсутствует

Источник информации (подчеркнуть )

А. сам пациент

Б. родственники

В. соседи

Г. медперсонал

Д. медицинская документация

Субъективное обследование

Жалобы

 

На начало курации	На окончание курации
Основные: Сильные боли в области шеи, головокружение, отёчность в области шеи Дополнительные: Невозможность осуществлять самоуход в полном объеме	Основные: Отсутствуют Дополнительные: Отсутствуют

 

Анамнез болезни:

Когда и как заболел: Травма в быту 17.04.2017г., являясь пассажиром попал в ДТП. Со слов отмечалась кратковременная потеря сознания, МСП Воскресенского района был доставлен в Семеновскую ЦРБ.

Как развивалось заболевание: госпитализирован планово в ФГБУ ПФМИЦ в связи с неэффективностью консервативного лечения.

Результат проводимого лечения: в результате неэффективного консервативного лечения направлен на оперативное лечение.

С чем связывает ухудшение самочувствия в настоящее время: сильные боли в области шеи, головокружение

Проведено оперативное лечение: 21.04.2017г.- положении лежа на животе. Головной отдел фиксирован скобой Мейфилда. Выполнен задний срединный доступ к позвоночнику на уровне С0-С3. Склеетированы дуги С1,С2. Под контролем ЭОП установлены винты PCSS – DE. Выполнена коррекция посттравматической деформации и непрямая декомпрессия позвоночного канала за счет подтягивания винтов к стержням (см. Приложение 5.)

Назначено медикаментозное лечение: Sol. Promedoli 1,0 ml, в/м 2 раза в сутки (20 мг/мл)

Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях

Sol. Cefazolini 1,0 ml, в/в, Clexane 2000 МЕ 4 ml п/к 1 раз в день, Sol. Perfalgani 100 ml в/в стр (при высокой температуре), Sol. Ampicidi 1,5, в/в

Анальгетическая терапия, профилактика столбняка (АС – 1,0 с ПП6 до 02.19 г., ПСС 300 МЕ с 1053 до 07.19).

Анализ крови от 17.04.2017.: Hb – 153 г/л, Нt 45,3%, Эр. 5,52*10¹²/л, Le 10,14* 10⁹/л, Тр. 250*10⁹/л, СОЭ 4 мм/час. Группа крови 0_αβ (I) Rh+ положит.

ОАМ от 17.04.17 г.: уд. вес 1025, белок – отрицательно.

RW, Анти HCV, AT к ВИЧ, HbsAg от 17.04.17 г. – отрицательно.

ФЛГ грудной клетки от 23.02.17 г.: без патологий

Профессиональный анамнез: работаем мастером лесов

Условия, в которых вырос и развивался: удовлетворительные

Условия жизни: удовлетворительные

Перенесенные заболевания: простудные

Наследственность: язвенная болезнь у матери

Образ жизни (физические упражнения, питание, привычки в плане отдыха):

прием пищи регулярный, образ жизни активный

Аллергологический анамнез:

Лекарственные в-ва	Продукты питания	Бытовые, хим. в-ва
отрицает	отрицает	отрицает

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными в прошедшие 3 месяца не был

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает

Вредные привычки: курит, употребляет спиртное по праздникам

Таблица 3

Объективное обследование

На начало курации	На конец курации
Удовлетворительное	Общее состояние	Удовлетворительное
Ясное	Сознание	Ясное
Пониженное	Настроение	Удовлетворительное
Вынужденное	Положение	Активное
Нормостеник	Тип конституции	Нормостеник
Состояние кожи и слизистых
В норме	Тургор	В норме
Умеренно	Влажность	Умеренно
Физиологический	Цвет	Физиологический
Отёчность в области перелома	Дефекты кожи	Отсутствуют
Состояние питания (подчеркнуть)
Нормальное Повышенное Пониженное Истощение	Нормальное Повышенное Пониженное Истощение
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Отсутствуют	Наличие кашля	Отсутствуют
Отсутствуют	Характер кашля	Отсутствуют
19, ритмичное	ЧДД (ритм, глубина)	18, ритмичное
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
70, удовлетворительного наполнения и напряжения	Пульс (ритм, напряжение, наполнение, частота)	75, удовлетворительного наполнения и напряжения
Отсутствуют	Наличие отеков, Локализация	Отсутствуют
126/70	АД	124/72
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Удовлетворительное	Состояние языка и ротовой полости	Удовлетворительное
Оформленный	Стул	Оформленный
Норма	Живот (норма, наличие асцита, метеоризм)	Норма
Безболезненная	Пальпация живота (поверхностная)	Безболезненная

 

Продолжение таблицы 3

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Норма Затруднено Отсутствует	Мочеиспускание	Норма Затруднено Отсутствует
Желтый, прозрачная	Цвет мочи, прозрачность	Желтый, прозрачная
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Мужской Женский	Характер оволосения	Мужской Женский
ДА НЕТ	Глазные симптомы (экзофтальм)	ДА НЕТ
Норма Зоб	Конфигурация шеи	Норма Зоб
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Изменена (тяжесть в шее, головокружение)	Походка	Норма
ДА НЕТ	Тремор	ДА НЕТ
Симметричное	Симметричность лица	Симметричное
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
ДА НЕТ Перелом С2 позвонка шейного отдела позвоночника	Дефекты костей, суставов	ДА НЕТ
Норма Гипотрофия Гипертрофия	Степень развития мышц	Норма Гипотрофия Гипертрофия

 

Таблица 4

Дополнительные методы обследования

Исследования	На начало курации	На конец курации	Вывод
ОАК	Er – 5.0x10^12/л Hb – 130 г/л Tr – 230x10^9/л Le – 6.0x10^9/л Lym – 2.0x10^9/л Mon – 0.3x10^9/л СОЭ – 12 мм/ч	Er – 4.5x10^12/л Hb – 130г/л Tr – 230x10^9/л Le – 6.2x10^9/л Lym – 2.1x10^9/л Mon – 0.3x10^9/л СОЭ – 11 мм/ч	В норме без изменений

Продолжение таблицы 4

ОАМ	Кол-во- 60,0 Цвет - желтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес- 1016 г/см^3 Белок- 0,10 г/л Эпителий - плоский 2-3 в поле зрения Эритроциты- 0-1 в поле зрения Лейкоциты- 1-2 в поле зрения Цилиндры-отр Соли - незначительное количество Слизь - незначительное количество Бактерии-отр	Кол-во- 80,0 Цвет - желтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес- 1017 г/см^3 Белок- 0,10 г/л Эпителий - плоский 1-2 в поле зрения Эритроциты- 0-1 в поле зрения Лейкоциты- 0-1 в поле зрения Цилиндры-отр Соли - незначительное количество Слизь - незначительное количество Бактерии-отр	В норме без изменений
Биохимические анализы крови	Общий белок – 70 г/л Альбумины – 40 г/л Мочевина – 5,3 ммоль/л Креатинин – 50 мкмоль/л Мочевая кислота – 0,30 ммоль/л Глюкоза – 4,0 ммоль/л Общий холестерин –4,0 ммоль/л Общий билирубин – 9,23 мкмоль/л АсАт – 30 Ед/л АлАт – 30 Ед/л Амилаза – 85 Ед/л Натрий – 140 ммоль/л Калий – 4,35 ммоль/л	Общий белок – 72 г/л Альбумины – 42 г/л Мочевина – 6,3 ммоль/л Креатинин – 50 мкмоль/л Мочевая кислота – 0,28ммоль/л Глюкоза – 4,2ммоль/л Общий холестерин – 3,8ммоль/л Общий билирубин – 10,23 мкмоль/л АсАт – 33Ед/л АлАт – 35Ед/л Амилаза – 84Ед/л Натрий – 142ммоль/л Калий – 4,30 ммоль/л	В норме без изменений
ЭКГ (заключение)	Ускоренный регулярный синусовый ритм в покое ЧСС 76 в минуту	Ускоренный регулярный синусовый ритм в покое 79 в минуту	Без изменений
Флюорография грудной клетки	Без патологических изменений	Без патологических изменений	В норме без изменений
КТ	Перелом зубовидного отростка С2 2 типа	Перелом С2, состояние после фиксации С1-С2. Положение конструкции стабильное	Выявлена динамика. Выписан с улучшениями

 

Продолжение таблицы 4

Коагулограмма	АЧТВ 27,1 (сек) Протромбиновое время 15 (сек) МНО 1,05 Тромбиновое время 16,2 (сек) Фибриноген 3,5 г/л	АЧТВ 25,5 (сек) Протромбиновое время 16,2 (сек) МНО 1,11 Тромбиновое время 17,3 (сек) Фибриноген 2,19 г/л	В норме, без изменений
УЗДГ	Тромбоза вен нижних конечностей не отмечено	Тромбоза вен нижних конечностей не отмечено	Без изменений, в норме

 

Таблица 5

Лист динамического наблюдения

Дни наблюдения/ дата	21.04.	22.04.	24.04.	25.04.	26.04.	27.04.
Диета (стол №)
Кормление: Самостоятельное Требует помощи Искусственное	Самост	Самост	Самост	Самост	Самост	Самост
Режим: Строгий пост. Постельный П/пост. Палатный Свободный	Стр. пост	П/пост	П/пост	Палатный	Свободный	Свободный

 

Продолжение таблицы 5

Сознание: Ясное (Я) Спутанное (С) Отсутствует (О)	Ясное	Ясное	Ясное	Ясное	Ясное	Ясное
Положение: Активное Пассивное Вынужденное	Активное	Активное	Активное	Активное	Активное	Активное
Двигательная активность: Самост. Требует помощи	Треб. пом.	Треб.пом.	Треб. пом.	Самост.	Самост.	Самост.
Настроение N	N	N	N	N	N	N
Сон: Нормальный Нарушенный	Норм	Норм	Норм	Норм	Норм	Норм
Аппетит: Нормальный Нарушенный	Снижен	Снижен	Норм	Норм	Норм	Норм
Т тела ºС	39,2	37,2	36,6	36,7	36,7	36,6
Дыхание: ЧДД Одышка Удушье
А/Д мм.рт.ст.	130/70	120/70	125/70	110/68	120/71	129/80
Пульс уд. в 1 мин
Отеки (локализация)	В области шеи	В области шеи	-	-	-	-
Кожа: Сухая Влажная Цвет Сыпь	Влажная, физиологической окраски	Влажная, физиологической окраски	Влажная, физиологической окраски	Влажная, физиологической окраски	Влажная, физиологической окраски	Влажная, физиологической окраски

Продолжение таблицы 5

Кашель: Сухой С мокротой	-	-	-	-	-	-
Стул: Жидкий Оформленный Запор	Оформл	Оформл	Оформл	Оформл	Оформл	Оформл
Диурез, мл
Количество выпитой жидкости, мл
Масса тела, кг
Купание: Душ Ванна Частичное	-	-	Частич	Частич	Частич	Душ
Смена белья: Нательное Постельное	Постельное Нательное	-	-	Постельное Нательное	-	-

 

Продолжение таблицы 5

Лист динамического наблюдения

 

Дни наблюдения/ дата	28.04.	29.05.	01.05.	02.05.
Диета (стол №)
Кормление: Самостоятельное Требует помощи Искусственное	Самост	Самост	Самост	Самост
Режим: Строгий пост. Постельный П/пост. Палатный Свободный	Свободный	Свободный	Свободный	Свободный

Продолжение таблицы 5

Сознание: Ясное (Я) Спутанное (С) Отсутствует (О)	Ясное	Ясное	Ясное	Ясное
Положение: Активное Пассивное Вынужденное	Активное	Активное	Активное	Активное
Двигательная активность: Самост. Требует помощи	Самост.	Самост.	Самост.	Самост.
Настроение N	N	N	N	N
Сон: Нормальный Нарушенный	Норм	Норм	Норм	Норм
Аппетит: Нормальный Нарушенный	Норм	Норм	Норм	Норм
Т тела ºС	36,6	36,2	36,6	36,7
Дыхание: ЧДД Одышка Удушье
А/Д мм.рт.ст.	128/80	120/70	120/75	124/72
Пульс уд. в 1 мин
Отеки (локализация)	-	-	-	-
Кожа: Сухая Влажная Цвет Сыпь	Влажная, физиологической окраски	Влажная, физиологической окраски	Влажная, физиологической окраски	Влажная, физиологической окраски

 

Продолжение таблицы 5

Кашель: Сухой С мокротой	-	-	-	-
Стул: Жидкий Оформленный Запор	Оформл	Оформл	Оформл	Оформл
Диурез, мл
Количество выпитой жидкости, мл
Масса тела, кг
Купание: Душ Ванна Частичное	Частич	Частич	Частич	Частич
Смена белья: Нательное Постельное	Постельное Нательное	-	-	Постельное Нательное

Температурный лист представлен в приложении (см. Приложение 1.)

Так же, оценка применяемых средств лечения пациента с переломом шейного отдела позвоночника представлена в приложении (см. Приложение 3.)

Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациент Х с переломом шейного отдела позвоночника в условиях ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России

В ходе лечения пациента с переломом шейного отдела позвоночника была реализована программа сестринских вмешательств, которая улучшила ход проводимого лечения и улучшила состояние пациента. В реализации программы сестринских вмешательств было выполнено множество независимых и зависимых манипуляций. Тесная работа с лечащим врачом помогла пациенту выздороветь в короткий срок.

Рекомендации пациенту с переломом шейного отдела позвоночника представлены в приложении (см. Приложение 2.)

 

 

Таблица 6

ДНЕВНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Пациент Х Возраст 25 Палата № 1 нейрохирургического отделения

Наименование лекарства и лечебных процедур

Доза препарата и способ введения

Сколько раз в сутки

21.04

22.04

24.04

25.04

26.04

27.04

28.04

29.04

1.05

2.05

Sol. Promedoli

1,0 ml, в/м

2 р

+

+

Sol. Analgini

2,0 ml, в/м

При болях

+

+

+

+

+

Sol. Dimedroli

1,0 ml, в/м

При болях

+

+

+

+

+

Sol. Cefazolini

1,0 ml, в/в

За 30 минут до операции (после пробы), затем 2 раза в течение 1 суток

+

Sol. Clexano

0,4 ml, п/к

1 р

+

+

+

+

+

+

+

+

Sol. Perfalgani

100 ml в/в стр

При лихорадке

+

+

Sol. Ampicidi

1,5, в/в

За 30 минут до операции, затем 2 раза в течение 1 суток

+

+

Таблица 7

Сестринский процесс по приоритетной проблеме боль

Дата	Сестринский диагноз в динамике	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
22.04.17	Боль в области шеи	краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые	Интенсивность боли сохраняется
Боль в области шеи уменьшится в течение 3 дней	Боль в области шеи уменьшится в течении 3 дней	1. Придание положения Фаулера с фиксацией шейного ортеза (см.приложение 4.) 2.Обсуждение с пациентом необходимости соблюдения режима, диеты 3.Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача 4.Провести беседу с родственниками о психологической поддержке близкого им человека 5.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 6.Проведена подготовка к лабораторным методам исследования.	1.Режим строгий постельный 2. Стол №0 3.Медикаментозное лечение -Sol. Promedoli 1,0 ml, в/м 2 раза в сутки (20 мг/мл) -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях 4. Обследование: -анализ крови (общий, биохимический) -анализ мочи общий -Рентгенография шейного отдела позвоночника

 

Продолжение таблицы 7

24.04.17	- // -	-	- // -	1. Придание положения Фаулера с фиксацией шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 3. Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача	1.Режим строгий постельный 2.Стол №0 3.Медикаментозное лечение -Sol. Promedoli 1,0 ml, в/м 2 раза в сутки -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях	Интенсивность боли сохраняется
25.04.17	- // -	-//-	- // -	1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 3. Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача	1. Режим полупостельный. 2. Диета №15 3.Медикаментозное лечение -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях	Интенсивность боли сохраняется
26.04.17	- // -	-//-	- // -	1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 3. Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача	1. Режим полупостельный. 2. Диета №15 3.Медикаментозное лечение -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях	Боль в области шеи уменьшилась

 

Продолжение таблицы 7

27.04.17	- // -	- // -	- // -	1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 3. Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача	1. Режим свободный. 2. Диета №15 3.Медикаментозное лечение -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях
28.04.17	- // -	- // -	- // -	1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела	1. Режим свободный. 2. Диета №15
29.04.17	- // -	- // -	- // -	1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела	1. Режим свободный. 2. Диета №15
2.05.17	-//-	-//-	-//-	1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела	1. Режим свободный. 2. Диета №15	К моменту выписки боль в области шеи исчезла

Дата 2.05.17 Подпись медсестры__________________

 

 

Таблица 8

Сестринский процесс по настоящей проблеме невозможность осуществлять самоуход в полном объеме

Дата	Сестринский диагноз в динамике	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
21.04.17	Невозможность осуществлять самоуход в полном объеме	краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые
-	К моменту выписки пациент сможет самостоятельно осуществлять самоуход	1.Обсуждение с пациентом необходимости соблюдения режима 2.Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача 3.Обеспечить покой 4.Наладить контакт с пациентом и его родственниками 4.Придать удобное положение 5.Рассказать о ношении шейного ортеза	Данная проблема состоит в рамках сестринского ухода
22.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -

Продолжение таблицы 8

24.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
25.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
26.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
27.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
28.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
01.05.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
02.05.17						Пациент может самостоятельно осуществлять самоуход

Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________

 

 

Таблица 9

Сестринский процесс настоящей проблеме головокружение

Дата	Сестринский диагноз в динамике	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
21.04.17	Головокружение	краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые
Пациент отметит уменьшение головокружения через 5 дней	Пациента не будет беспокоить головокружение к моменту выписки	1.Обсуждение с пациентом необходимости соблюдения режима 2.Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача 3.Провести беседу с пациентом о заболевании 4.Провести беседу с родственниками о психологической поддержке близкого им человека	1.Режим строгий постельный 2.Медикаментозное лечение Sol. Acidi ascorbinici 10% - 1ml в/м 3. Обследование: -анализ крови (общий, биохимический) -анализ мочи общий

 

Продолжение таблицы 9

22.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
24.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
25.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
26.04.17	- // -	- // -	- // -	- // -	- // -	Головокружение уменьшилось
27.04.17	- // -	- // -	- // -	- // -	- // -
28.04.17	- // -	- // -	- // -	- // -	- // -
02.05.17						Пациент выписан с улучшением состояния. Головокружение к моменту выписки не беспокоили.

Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________

 

 

Таблица 10

Сестринский процесс по потенциальной проблеме тромбоза вен нижних конечностей

Дата	Сестринский диагноз в динамике	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
24.04.17	Тромбоз вен нижних конечностей	краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые	Тромбоз вен нижних конечностей не развился
-	Предупредить развитие тромбоза вен нижних конечностей	1.Обсуждение с пациентом необходимости соблюдения режима, диету 2.Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача (выполнение медикаментозных назначений) 3.Рассказать о правильном ношении в пред- и послеоперационный период эластичных чулок 4.Беседа о двигательной активности 5.Подготовка к анализам (коагулограмме) 6. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 7. Оценка кожных покровов 8. Оценка характера стула	1.Режим строгий постельный 2.Медикаментозное лечение: Clexane 2000 МЕ 4 ml п/к 1 раз в день 3. Обследование: анализ крови (биохимический, общий) Коагулограмма УЗДГ

 

Продолжение таблицы 10

25.04.17	- // -	-	- // -	1. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 2.Беседа о двигательной активности 3.Подготовка к анализам (коагулограмме) 4. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 5. Оценка кожных покровов 6. Оценка характера стула	ЭКГ	Тромбоз вен нижних конечностей не развился
26.04.17	- // -	-	- // -	1. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 2.Беседа о двигательной активности 3. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 4. Оценка кожных покровов 5. Оценка характера стула	- // -	Тромбоз вен нижних конечностей не развился
02.05.17	- // -	-	- // -	Проведена беседа о допустимых физических нагрузках после операции	-ЭКГ	Тромбоз вен нижних конечностей не развился

Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________

Таблица 11

Сестринский процесс по решению проблемы пациента дефицит знаний о переломе шейного отдела позвоночника

Дата	Сестринский диагноз в динамике	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые
22.04.17	Дефицит знаний у пациента о переломе шейного отдела позвоночника	Пациент будет знать информацию о переломе шейного отдела позвоночника	Пациент будет применять знания о своем заболевании к моменту выписки.	Беседа с пациентом о сущности травмы и факторах риска развития осложнений.	-	Пациент понял сущность заболевания, проанализировал вероятные факторы риска осложнений
25.04.17	- // -	- // -	- // -	Беседа с пациентом о необходимости соблюдения режима дня, строгого соблюдения правил приёма лекарственных препаратов, двигательной активности, выполнение назначений врача		Пациент соблюдает режим и правила приёма лекарственных препаратов, выполняет назначения врача, посещает физиотерапию.

 

Продолжение таблицы 11

02.05.17

- // -

- // -

- // -

К выписке пациента для него подготовлена памятка по профилактике перелома шейного отдела позвоночника

Пациент проявил готовность к соблюдению всех рекомендаций по профилактике обострений в домашних условиях.

Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________

 

Таблица 12

Реализация плана общего ухода для пациента с перелом шейного отдела позвоночника

Наименование процедуры	Сколько раз в сутки	21.04	22.04	24.04	25.04	26.04	27.04	28.04	29.04	01.05	02.05
1. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- влажная уборка палаты		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- проветривание		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- кварцевание		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
2.Контроль режима двигательной активности, назначенного врачом		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
3.Контроль за соблюдением диеты и продуктовых передач		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
4.Обеспечение регулярного приема лекарственных препаратов		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
5.Контроль за соблюдением личной гигиены		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- смена постельного белья		+	-	-	-	-	-	+	-	-	-
- смена нательного белья		+	-	-	+	-	-	+	-	-	+
- санитарная обработка		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
6. Ежедневное наблюдение за состоянием пациента и ведение:		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- карты сестринского динамического наблюдения		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- дневника медицинской сестры		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- температурного листа		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________