Руководителю центральной психолого-медико- педагогической комиссии

__________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения)

_____________________________________________

_____________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

проживающего по адресу: ______________________ _____________________________________________

телефон: _____________________________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

Я, _________________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения)

___________________________________________________________________________,

даю согласие на проведение медицинского обследования.

 

«_____» _______________ 20_____г. _______________________________

(Подпись несовершеннолетнего)

 

 

 

Выписка из истории развития ребёнка

1.Фамилия, имя, отчество ________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­___________________________________

2.Дата рождения ___________________________________________________________________________

3.Адрес: ____________________________________________________________________________________

I. Анамнестические сведения

1.3доровье родителей _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

 

2. Как протекали беременность и роды ___________________________________________________________________________

роды ___________________________________________ вес при рождении_____________________оценка по Апгар ___________

_______________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

 

3. Особенности раннего развития: _________________________________________________________________________________

сидит ___________, ходит ____________, первые слова ________________, фразовая речь __________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

 

4. Перенесённые заболевания: _____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

 

5. Травмы, оперативные вмешательства _____________________________________________________________________

II. Данные медицинского обследования

1.Соматическое состояние__________________________________________________________________________

2. 3аключение окулиста__________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

З. Заключение отоларинголога_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

4. Заключение хирурга (ортопеда) _________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

5. Заключение невролога_________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

6. Заключение психиатра __________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

7. Заключение участкового врача-педиатра __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись участкового врача-педиатра ________________________ /_____________________________________ / Дата_____________________________ Место печати

Перечень документов, необходимых для проведения обследования детей

центральной психолого-медико-педагогической комиссией:

1. Заявление родителей (законных представителей) о проведении обследования ребенка центральной комиссией.

2. Согласие несовершеннолетнего, достигшего возраста 15 лет, на проведение медицинского обследования.

3. Копия паспорта или свидетельства о рождении ребёнка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии).

4. Копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или свидетельства о регистрации ребенка по месту пребывания в Псковской области или копию иного документа, подтверждающего его проживание в Псковской области (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии).

5. Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации, территориальной психолого-медико-педагогической комиссии по месту жительства (при наличии).

6. Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций, при наличии).

7. Копия заключения (заключений) центральной комиссии и (или) территориальной психолого-медико-педагогической комиссии по месту жительства, о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии).

8. Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребёнка в медицинской организации по месту жительства (регистрации).

9. Копия индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида (ИПР), выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (для детей-инвалидов, при наличии).

10. Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций), с указанием образовательной программы (основной общеобразовательной или адаптированной основной общеобразовательной программы), годовых отметок по всем учебным предметам за предыдущие годы обучения и четвертных или триместровых отметок по всем учебным предметам за текущий учебный год (для обучающихся общеобразовательных организаций).

11. Письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребёнка.

 

Обследование детей проводится центральной комиссией в присутствии родителей (законных представителей) при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя).

Опекуны (попечители), приемные родители предъявляют паспорт и копию акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной семье.

 

 

Список детей ______________________ района (учреждения)

для предварительной записи на прохождение обследования