У больного 40 лет обнаружен однокамерный эхинококк печени, расположенный в области заднего ската диафрагмальной ее поверхности. Размер кисты - около 10 см в диаметре.

Вопросы:

1. Какие методы обследования используются для диагностики данного заболевания?

2. Какое лечение вы предложите больному?

3. Какой доступ Вы изберете?

4. Характер предполагаемого вмешательства?

5. Возможные осложнения во время операции

Ответ к задаче № 3

1. Для диагностики эхинококкоза печени используют УЗИ органов брюшной полости, КТ брюшной полости; Также применяют лапароскопию, сцинтиграфию печени. Наиболее специфическим методом, подтверждающим эхинококкоз, является выполнение реакции Кацоне, а также серологические реакции. Наличие в общем анализе крови эозинофилии, также подтверждает эхинококкоз.

2. Оперативное

3. Наиболее оптимальным доступом будет пункция кисты под ультразвуковым наведением; либо люмботомия справа и эхинококкэктомия.

4. Эхинококкэктомия – удаление кисты вместе с хитиновой и герминативной оболочками без вскрытия просвета; либо иссечение оболочек после пункции и отсасывания ее содержимого, что позволяет избежать разрыва и предотвращает диссеминацию содержимого кисты. При пункции кисты под УЗ-наведением также аспирируют содержимое, а полость обрабатывают раствором глицерина

5. Кровотечение, разрыв кисты и диссеминация зародышей паразита по брюшной полости, желчеистечение и развитие желчного перитонита.

Задача № 4

Больной 45 лет, поступил на 5 сутки от начала заболевания - кровотечения из заднего прохода. Из анамнеза известно, что он длительное время страдает наружным геморроем, периодически осложняющимся кровотечением. Неоднократно поступал в хирургические отделения больниц, где проводилась гемостатическая терапия с положительным эффектом. Радикального лечения заболевания, независимо от тяжести возникающих кровотечений, больному не предлагалось. При этом, наряду с лечением, больному проводилось общеклиническое и инструментальное обследование – ЭГДС, УЗИ печени, поджелудочной железы и желчного пузыря, селезенки, лапароскопия с биопсией ткани печени.

Вопросы:

1. Какая, по Вашему мнению, причина отказа больному в оперативном лечении?

2. Результаты каких из проводимых исследований могли быть использованы для объяснения такой тактики хирургов?

3. Какое лечение следует проводить?

4. Что включает гемостатическая терапия в данном случае?

5. Чем, по вашему мнению, обусловлено развитие наружного геморроя у больного?

Ответ к задаче № 4

1. По всей вероятности, у больного рецидивирующий характер кровотечений из геморроидальных узлов обусловлен тем, что геморрой у данного пациента не является самостоятельным заболеванием, а является проявлением синдрома портальной гипертензии на фоне цирроза печени.

2. Данные УЗИ печени и селезенки, эзофагогастродуоденоскопии, КТ печени, биопсии печени, результаты биохимического анализа крови.

3. Показано проведение гемостатической терапии. При развитии профузного кровотечения – прошивание и перевязка кровоточащий узлов. Для достижения более длительного и стойкого эффекта, при компенсированной стадии цирроза печени, пациента необходимо оперировать – для уменьшения выраженности портальной гипертензии – наложение портокавальных анастомозов (например спленоренальный анастомоз).

4. Тампонирование прямой кишки; внутривенно- этамзилат, дицинон, свежезамороженную плазму, аминокапроновую кислоту. Также пациенту показано введение сандостатина с целью снижения давления в портальной системе; необходимо проведение гепатопротекторной терапии (гептрал, гепа-Мерц, эссенциале, растворы глюкозы, витамины), показана коррекция анемии

5. Причина развития геморроя – в раскрытии портокавальных анастомозов.

Задача № 5

У больного циррозом печени с явлениями печеночной недостаточности возникло желудочно-кишечное кровотечение.

Вопросы:

1. Каков наиболее вероятный источник кровотечения у данного больного?

2. Какие методы исследования Вы проведете больному?

3. Какие мероприятия должна включать в себя консервативная терапия заболевания?

4. Для остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта используется зонд Блекмора. Каковы показания к его использованию? Опишите основные этапы его применения.

5. Неэффективность консервативной терапии является показанием к операции. Каков ее характер?

 

Ответ к задаче № 5

1. Варикозно-расширенные вены пищевода, кардиального отдела и дна желудка.

2. Эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови (белок, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ)

3. После установления источника кровотечения, пациенту необходимо установить зонд Блек-Мора и проводить гемостатическую терапию (Еаминокапроновая кислота, этамзилат, викасол, свежее-замороженная плазма), также необходимо проводить коррекцию анемии, гепатопротекторную терапию.

4. Показанием к постановке зонда Блек-Мора является кровотечение из варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка. Зонд Блек-Мора состоит из трехпросветной резиновой трубки с двумя баллонами. Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий – для аспирации желудочного содержимого и контроля за эффективностью гемостаза. Зонд вводят через нос, раздувают дистальный баллон, нагнетая 60-70 мл воздуха. Затем зонд подтягивают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации баллона в кардии. После этого в пищеводный баллон нагнетают 100-150мл воздуха. В таком состоянии стенки эластичного баллона оказывают равномерное давление по всей окружности пищевода, сдавливая кровоточащие вены. Через несколько часов ослабляют давление в зонде и путем аспирации содержимого желудка, контролируют эффективность гемостаза.

5. Возможно выполнение эндоскопической остановки кровотечения и склерозирование варикозных вен пищевода. При неэффективности этих мер – оперативное лечение в объеме операции Таннера (прошивание и перевязка варикозно-расширенных вен в области кардиального отдела и дна желудка).

Задача № 6

Больной М. 42 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Кровотечения возникают на фоне относительного благополучия. В анамнезе – гепатит С. При поступлении в стационар состояние больного было расценено как удовлетворительное. Пульс – 84 удара в минуту, АД – 130/85 мм рт. ст., частота дыхательных движений – 22 в минуту. Hb – 100 г/л, лейкоциты крови -11200 в мкл. Печень по краю реберной дуги, край ее закруглен, плотный. Селезенка увеличена в размерах. На передней поверхности живота выражен сосудистый рисунок - ”caput medusae”.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Каков патогенез развития данного состояния?

3. Какие методы исследования помогут Вам в постановке диагноза?

4. Какие патологические изменения могут быть выявлены во время эзофагогастроскопии

5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести больному?

Ответ к задаче № 6

1. Гепатит «С» с исходом в Цирроз печени, синдром портальной гипертензии. Состоявшееся Желудочно-кишечное кровотечение.

2.

3. УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, биохимический анализ крови, анализ крови на активность вирусного процесса, пункция печени.

4. При эзофагогастродуоденоскопии возможно выявление варикозно-измененных вен пищевода и кардиального отдела желудка

5. Гемостатическая, гепотопротекторная антианемическая терапия, при активности вирусного гепатита – противовирусную терапию. Необходимо выполнить эндоскопическую склеротерапию вен пищевода.

 

Ситуационные задачи

1. В хирургическом стационаре обследуется больная С., 47 лет,.по поводу рецидива варикозной болезни пра­вой нижней конечности, развившегося через 3 года после операции. При проведении пробы Троянова-Тределенбурга отмечено быстрое ретроградное запол­нение варикозно расширенных поверхностных вен. При ретроградной бедренной флебографии получено контрастирование устья большой подкожной вены и ее притоков.

2. Как вы оцениваете результаты пробы Троянова-Тределенбурга? Укажите причины рецидива заболева­ния с учетом данных флебографии? Какое опера­тивное вмешательство показание больной?

3. На поликлинический прием к хирургу обратилась больная П., 27 лет, у которой около года назад появи­лись умеренно расширенные поверхностные вены на левой голени в стороне от основных магистралей. Пробы Троянова-Тределенбурга и Претта отрица­тельные. О чем свидетельствует отрицательный ре­зультат проведенных функциональных проб? Какая ста;1ия варикозной болезни имеется у больной и какое лечение ей можно предложить?