ЛЕЧЕНИЕ (немедикаментозное, медикаментозное (краткая характеристика, латинские названия лекарственных препаратов, разовая доза, кратность применения, путь введения, курс лечения)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

 

"..."_________________ 20.. г.Жалобы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Объективно:Состояние ______________________________________________________________________Осмотр полости рта_______________________________________________________________В легких________________________________________________________________________Тоны сердца_____________________________________________________________________Температура___________° С Пульс ________ АД _________Живот__________________________________________________________________________

Стул, диурез_____________________________________________________________________

Лечение__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ПРОГНОЗ

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Медицинская документация

форма N 025/У-87

УТВЕРЖДЕНА

приказом Минздрава СССР

от 31.12.1987 г. N 1338

 

ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. N УЧАСТНИК ВОВ уд. N

Код по ОКУД

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР_________________________________________________________(наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

 

код больного М Ж

 

 

1. Фамилия __________________ 2. Имя, отчество ________________________________________________ 3. Дата рождения ____________ 4. Тел. дом.____________ сот. т. ___________________________________ 5. Адрес __________________________ 6. Место работы (учебы)____________________________________ 7. Прикреплены для диспансеризации: 7.1. В данном учреждении ____________________________________________________________________ (номер/название врачебного участка) 7.2. В другом учреждении _____________________________________________________________________ (наименование ведомства)

 

СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ

 

ГРУППА и Р-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ ______________________________________________________ АЛЛЕРГИЯ __________________________________________________________________________________ Тип реакции _________________________________________________________________________________ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) ________________________________________________________ ПРИВИВКИ (когда, какие) _____________________________________________________________________ Реакция _____________________________________________________________________________________ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ________________________________________________________ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ________________________________________________________________________ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

 

 

Переписной эпикриз из медицинской карты

 

Ф.И.О. _________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 20... г.Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа диспансерного учета Наличие и группа инвалидности ________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Дата его выявления 20.. г. Сопутствующие заболевания с датами их выявления________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

 

"..."_________________ 20.. г.Жалобы: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Анамнез: _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Состояние:______________________________________________________________________ Сознание: _______________________________________________________________________ Положение: _____________________________________________________________________ Тип конституции:_______________________________________________________________ Кожные покровы: обычные _______________________________________________________ Лимфатические узлы: ___________________________________________________________ Суставы: (не) изменены __________________________________________________________ Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены. Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом_________________________________________________________________________ Число дыханий _____в мин. В легких: дыхание везикулярное, _________________________ Побочные шумы: хрипы (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие)________________________________________________________________________ Притупление перкуторного звука в области __________________________________________ Тоны сердца: ясные, приглушенные, ритмичные, аритмичные; шум систолический - на верхушке, во II межреберье справа, диастолический – на верхушке, в точке Боткина.________________________________________________________________________ Температура___________ ° С АД сидя ___________ лежа_____________________ Пульс _______________ уд. в мин.,..... ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего напряж. ___________________________________________ Живот мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом подреберье ________________________________________________________________________________ Печень не пальпируется, выступает из подреберья на ___ см. Край уплотненный, болезненный_____________________________________________________________________ Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический. Мочеиспускание нормальное, болезненно, учащенное. Отеки: _________________________________________________________________________ Дополнительные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз ________________________________________________________________________

Дополнительные методы обследования:___________________________________________

________________________________________________________________________________

Лечение ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Б/л N _______________________ Срок ______________________________________________ Повторная явка __________________ ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР "..."_________________ 20.. г. Жалобы _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Объективно:Состояние _____________________________________________________________________ Осмотр полости рта ______________________________________________________________ В легких _______________________________________________________________________ Тоны сердца ____________________________________________________________________ Температура ___________ ° С Пульс ________ АД _________ Живот__________________________________________________________________________ Стул, диурез____________________________________________________________________ Обследование ___________________________________________________________________ Диагноз ______________________________________________________________________ Лечение ________________________________________________________________________ Б/л с _______ по ________________ 20 ….г. Консультация ________________________________ Врач _________________________________________

Схема медицинской карты инфекционного больного

 

Социально - демографические данные

1. Фамилия. Имя. Отчество.

2. Возраст пациента.

3. Домашний адрес.

4. Место работы.

5. Семейное положение.

6. Дата и время осмотра.

Жалобы пациента в момент осмотра

Фиксируются жалобы пациента в момент осмотра, особенно нужно обращать внимание:

1. Боль - характер, локализацию, иррадиацию, длительность.

2. Проявление лихорадки.

3. Психическое состояние (активность, пассивность).

4. Физическое состояние (активность, пассивность)

5. Патологические изменения со стороны организма.

6. Патологические изменения в выделяемых биологических жидкостях

Клинико-эпидемиологические истории.

История болезни.

А. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел.

Б. Форма начала болезни (острая, постепенная)

В. Начальные признаки болезни,

Г. Появление новых признаков и дальнейшее их расширение.

Д. Лекарственные препараты, применяемые для лечения и их эффективность.

Е. Передвижение больного во время болезни.

Ж. Жалобы на момент осмотра.

 

История жизни.

А. Перенесенные ранее заболевания.

Б. Хронические болезни, которыми страдает пациент.

В. Операции, гемотрансфузии и другие инструментальные вмешательства

за последние 6-9 месяцев.

Г. Аллергические реакции на лекарственные и другие вещества.

Д. Проведенная специфическая профилактика.

 

3. Эпидемиологическая история.

А. Контакт с лихорадящим больным, и больными с другими расстройствами

Б. Санитарное состояние квартиры, дома.

В. Санитарное состояние водоснабжения и канализации.

Г. Условия работы или выезда за пределы местности.

Д. Эпидемическая обстановка местности.

 

 

Объективный осмотр