III. Анамнез настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

1. Когда и при каких обстоятельствах возникло заболевание.

2. С чем сам больной, связывает свое заболевание (переутомле­ние, переохлаждение, психическая травма, интоксикация, инфекция, погрешности в диете и т.д.).

3. Начало заболевания (острое или постепенное).

4. Первые симптомы.

5. Подробно, в хронологической последовательности описать ди­намику первых симптомов, а также появления новых симптомов и их дальнейшее развитие.

6. При хроническом течении заболевания следует указать причи­ны и частоту заболеваний, а также уточнить, прогрессирует или нет заболевание по мере обострения.

7. Когда впервые обратился за медицинской помощью. Где и (если это известно больному) чем лечился. Был ли эффект от лечения и в чем он проявлялся.

8. Находился ли на диспансерном учете. Получал ли профилакти­ческое лечение. Если получал, то какое и когда.

9. Последнее обострение (при хронических заболеваниях). При­чины, время его наступления, симптомы, проводимые лечение и об­следование.

10. Непосредственные причины госпитализации (отсутствие эф­фекта от предыдущего лечения; ухудшение состояния; необходимость неотложной помощи; уточнение диагноза).

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesis vitae)

Целью сбора анамнеза жизни является установление связи за­болевания с внешними факторами и условиями жизни больного. Не­обходимо выяснить неблагоприятные условия, вызывающие данное заболевание или ухудшающие его течение. Однако в историю болезни следует внести только сведения, наиболее значимые для анализа раз­вития заболевания, впечатление о котором складывается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания.

Анамнез жизни пишется в хронологическом порядке.

1. Где, в какой семье и каким по счету ребенком родился. Характер вскармливания. Как рос и развивался. Сколько времени и как учился.

2. Трудовой анамнез: когда начал работать и в каких условиях. Характеристика профессии. Условия работы (сырость, сквозняки, ко­лебания температуры, освещенность, запыленность, вибрация, шум, профессиональные вредности). Режим труда (длительность рабочего дня, нагрузка, сменность, командировки). Удовлетворенность рабо­той, профессией. Конфликты на работе.

3. Бытовые условия: жилплощадь, количество совместно прожи­вающих лиц, этаж, удобства, характер отопления, влажность, темпера­тура. Общий бюджет семьи. Пребывание на свежем воздухе. Занятия физической культурой. Отдых.

4. Питание – характер, регулярность, сколько раз в день, дома или в столовой; достаточность питания; пристрастие к определенным продуктам. Количество употребляемой жидкости в течение дня.

5. Привычные интоксикации: а) курение – с какого возраста, сколько сигарет в сутки; б) употребление алкогольных напитков – с какого возраста, как часто, в каком количестве; в) употребление наркотических средств (наркомания) – каких, длительность, количество;

г) токсикомания.

6. Семейный анамнез: семейное положение, возраст вступления в брак; у женщин – количество беременностей, родов, абортов, выки­дышей. Состояние здоровья членов семьи.

7. Половой анамнез: у женщин выяснить, когда впервые появи­лись менструации, их регулярность, продолжительность, болезнен­ность; климакс – время возникновения, проявления; у юношей — вре­мя наступления полового созревания (оволосение, изменение голоса).

8. У мужчин спросить, был ли на военной службе; если нет, то выяснить причину. Пребывание на фронте, ранения (какие), контузии.

9. Перенесенные заболевания, травмы, операции (какие, в каком возрасте). Течение заболеваний и их последствия. Отдельно спросить, не было ли венерических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, имелись ли контакты с инфекционными больными.

10. Наследственность: состояние здоровья ближайших родствен­ников; причины смерти умерших родственников с указанием возраста. Наличие у родителей и ближайших родственников болезней, похожих на заболевание больного.

11. Аллергологический анамнез: отмечались ли аллергические реакции, с чем они были связаны (резкие запахи, лекарственные сред­ства, пыльца растений, пыль, шерсть животных и т.д.), как проявились (сыпь, зуд кожи, отеки, слезотечение, чихание, затруднение дыхания и т.д.). Аллергические заболевания у родственников.

12. Гемотрансфузионный анамнез: проводилось ли ранее перели­вание крови, ее компонентов и кровезаменителей. По поводу чего про­водилось переливание. Переносимость. Наличие осложнений.

13. Эпидемиологический анамнез (собирается при подозрении на инфекционное заболевание); контакт с инфекционными, лихорадя­щими больными; с заболевшими животными. Возможность инфици­рования в связи с профессией, питанием. Соблюдение правил личной гигиены. Профилактические прививки.