Этап. Работа по карте сестринского процесса.

Удовлетворение каких потребностей нарушено: (подчеркнуть)

дышать, есть, пить, быть здоровым, выделять, двигаться, поддерживать температуру тела, быть чистым, общаться, избегать опасности, играть, учиться.

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА:

НАСТОЯЩИЕ:

1. _____________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________

5.____________________________________________________________________

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ:

1.___________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________

ПРИОРИТЕТНЫЕ:

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________

ЦЕЛИ:

КРАТКОСРОЧНЫЕ:________________________________________________________________________________________________________________________

 

ДОЛГОСРОЧНЫЕ:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЭТАП. РЕАЛИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА И НАБЛЮДЕНИЯ.

Лист динамического наблюдения и сестринского ухода за ребенком с дыхательной патологией.

ФИО______________________________________ВОЗРАСТ__________________

Показатель / дата
Режим
Диета
Проведение утреннего туалета
Смена постельного белья
Смена нательного белья
Оксигенотерапия
Проведение ингаляций
Постуральный дренаж
Выполнение врачебных назначений
Общее состояние
Т тела (утро / вечер)
Сон
Аппетит
Кашель, его характер
Боль в грудной клетке
Ps (уд. в 1 мин.)
ЧДД (в 1 мин.)
Одышка, ее характер
Цианоз
Рвота (раз в сутки)
Мочеиспускание (раз в сутки)
Стул (характер, раз в сутки)
Пикфлоуметрия
Масса тела
Беседа с матерью по уходу
Встреча с родственниками
Контроль передач
Сбор анализов, исследования: ОАК ОАМ Моча по Нечепоренко Кал на копрограмму и я/глистов Соскоб на энтеробиоз ЭКГ УЗИ ПРОЧИЕ

 

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
НЕЗАВИСИМЫЕ
ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ
ЗАВИСИМЫЕ

Оценка принимаемого лекарства

Характеристика препарата

 

Название
Группа
Фармакологическое действие
Способ приёма (форма выпуска)
Суточная и разовая дозы
Особенности введения
Побочные действия

ЭТАП.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА.

ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕЙ:

ДОСТИГНУТЫ В СРОК__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

НЕ ДОСТИГНУТЫ_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПЕРЕСМОТРЕНЫ_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОЦЕНКА ОТВЕТНОЙ РЕАКЦИИ ПАЦИЕНТА НА СЕСТРИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

ПАЦИЕНТ УЧАСТВУЕТ В УХОДЕ______________________________________________________________

ПАЦИЕНТ НЕ УЧАСТВУЕТ В УХОДЕ (почему)______________________________________________________________

Приложение 9

БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ОМСКОЙ ОБЛАСТИ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

 

УЧЕБНАЯ

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Раздел 2 Сестринский уход при инфекционных заболеваниях

Специальность 34.02.01 Сестринское дело (базовая подготовка)

ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА

Выполнил(а) студент(ка)

Ф.И.О.________________

Специальность:

34.02.01 Сестринское дело

Курс_______группа____

Проверил преподаватель:

Ф.И.О._______________

Оценка_______________

Омск, 20_г

 

 

Наименование лечебного учреждения____________________________________

Дата и время поступления _____________________________________________

Дата и время выписки _________________________________________________

Отделение _________________________________________________________

Паспортные данные:

Ф.И.О. пациента______________________________________________________

Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть)

Возраст (полных лет)__________________________________________________

Постоянное место жительства: (адрес, номер телефона; адрес и телефон родственников) ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Место работы, профессия, должность ____________________________________

_____________________________________________________________________

для учащихся – место учебы ___________________________________________

для инвалидов – род и группа инвалидности ______________________________

Семейное положение __________________________________________________

Кем направлен больной (указать название ЛПУ, № бригады «скорой помощи», Ф.И.О. врача) ________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, (нужное подчеркнуть), через ___________ часов после начала заболевания, госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть).

Источник информации: сампациент, его семья, медицинские документы, медицинский персонал (нужное подчеркнуть).

Причина обращения в ЛПУ: неотложное состояние, возникновение заболевания, обострение хронического заболевания, освидетельствование МСЭК, с профилактической целью (нужное подчеркнуть).

Возможность пациента общаться:

Речь: сохранена, нарушена, отсутствует (нужное подчеркнуть)

Слух: сохранен, снижен (пользуется слуховым аппаратом, не пользуется слуховым аппаратом), отсутствует (нужное подчеркнуть)

Зрение: сохранено, нарушено (пользуется контактными линзами, очками), отсутствует (нужное подчеркнуть).

Врачебный диагноз: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

Субъективное обследование.

Жалобы пациента в настоящий момент (указать дату)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Анамнез болезни:

С какого времени считает себя больным: _______________________________

Начало заболевания (когда и как появились первые проявления, их характер): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Течение заболевания ( последовательность появления и развития отдельных симптомов): _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

периоды обострения и ремиссии: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

методы исследования: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

лечение (способы и их эффективность):___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

последнее ухудшение состояния:_________________________________________

_____________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Условия, в которых рос и развивался пациент (ка) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Профессионально-производственные условия (условия труда, характер работы, наличие вредных факторов) _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и операции (указать в каком году, или с какого года страдает): ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (переносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов, характер аллергических реакций: крапивница, отек Квинке, респираторный поллипоз др.):_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наследственность (отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер, особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания пациента): _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез (перенесенные инфекционные заболевания, уточняется наличие гемотрансфузии, инъекций, оперативных вмешательств, выезды за пределы города, контакты с инфекционными больными, «пищевой анамнез», укусы кровососущих насекомых и др.): _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки (привычные интоксикации): курение, алкоголь, наркотики, лекарства (нужное подчеркнуть).

Способность к самообслуживанию:

общая подвижность ___________________________________________________

подвижность в кровати _____________________________________________________________________

способность питаться _____________________________________________________________________

способность осуществлять мероприятия по личной гигиене _____________________________________________________________________

пользоваться туалетом ________________________________________________

вести домашнее хозяйство _____________________________________________

читать и писать _____________________________________________________________________

Отношение к процедурам ( имеется ли чувство страха, считает ли их необходимыми для успешного лечения и т.д.) _____________________________________________________________________

Характер питания:

частота приёма пищи___________________________________________________

какие продукты предпочитает __________________________________________

какими продуктами злоупотребляет ______________________________________

суточное потребление жидкости _________________________________________

Ресурсы жизненной поддержки:

вероисповедание: _____________________________________________________

соблюдение обычаев и традиций ________________________________________

жизненная позиция: активная, пассивная (нужное подчеркнуть)

Взаимодействие с членами семьи:

состав семьи _________________________________________________________

отношение к семье ____________________________________________________

поддержка пациента родственниками ____________________________________

поддержка пациента вне семьи _________________________________________