Депрессивные расстройства при других соматических

Заболеваниях

Данный раздел посвящен депрессивным расстройствам, которые сопутствуют отдельным

соматическим заболеваниям, не упомянутым в предыдущих главах. Конечно, невозможно

охватить все соматические заболевания в одной публикации. Мы рассмотрели отдельные

часто встречающиеся заболевания, которые можно воспринимать в качестве некого

«эталона». Например, рекомендации по лечению депрессии при ревматоидном артрите

вполне применимы у больных другими заболеваниями опорно‐двигательного аппарата.

 

Professor Francis Creed и Santosh Chaturvedi, M.D., MRCPsych

 

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

 

Распространенность депрессии при ревматоидном артрите (РА) сопоставима с таковой при

всех остальных хронических соматических заболеваниях. В развитии депрессии у этих

пациентов участвуют такие факторы, как тяжесть основного заболевания, уровень социальной

поддержки, потеря трудоспособности, неблагоприятное психологическое состояние.

Предикторами депрессии также являются высокий уровень внутреннего напряжения, низкая

самооценка, усталость, пассивное совладание со стрессом, непосредственное

инвалидизирующее воздействие РА, неэффективность медикаментозного лечения и боль

(Covic et al., 2006). В развитии депрессии при РА участвуют как психологические, так и

соматические факторы. Проведенный нами обзор литературы показывает, что депрессия

гораздо чаще встречается у больных РА, чем у здоровых лиц. Это статистическое отличие

объясняется не только социально‐демографическими факторами. Важнейшую роль играет

хронический болевой синдром (Dickens et al., 2002). Диагностика депрессии осложняется тем,

что многие ее симптомы присутствуют и при «изолированном» РА (таблица 7.1).

 

Описаны два характерных «паттерна» сочетания болевого синдрома и депрессии. Первый,

прогностически благоприятный паттерн: изменение настроения обнаруживается раньше

суставной боли или одновременно с ней. Второй, парадоксальный, прогностически

неблагоприятный паттерн: имеется обратная зависимость между болью и интенсивностью

депрессивных переживаний. Важным предиктором расстройств настроения при РА является

недостаточное обезболивание (Covic et al, 2006).

 

 

- 106 -

 

ТАБЛИЦА 7.1

 

Неспецифические симптомы, встречающиеся при ревматоидном артрите и депрессивных

Расстройствах

 

Ощущение беспомощности, безнадежности

 

Потеря трудоспособности

 

Бессонница

 

Нехватка жизненных сил

 

Плохое самочувствие (в широком смысле)

 

У больных РА с двумя или более большими депрессивными эпизодами в анамнезе болевой

синдром изначально имеет б о льшую интенсивность; кроме того, у таких больных сильнее

выражена алгическая реакция на стресс (Zautra et al, 2007). Интенсивность болевых ощущений

в большей степени связана с РА, чем с депрессией и аффективными колебаниями. Другие

факторы, влияющие на течение РА: психологическая реакция на установку диагноза,

пассивное совладание со стрессом, ощущение беспомощности, потеря трудоспособности,

нехватка социальной поддержки.

 

Основной метод лечения депрессии при РА — медикаментозный; антидепрессанты зачастую

облегчают болевую симптоматику и снижают титр антител в крови. Селективные ингибиторы

обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также селективные ингибиторы обратного захвата

серотонина и норадреналина (СИОЗСН) считаются достаточно эффективными и безопасными

препаратами; трициклические антидепрессанты (ТЦА) увеличивают риск ортостатической

гипотензии, что является крайне неблагоприятным фактором при РА. Бензодиазепины

эффективны против сопутствующих бессонницы, тревоги и мышечных спазмов. Полезным

дополнением к медикаментозному лечению является когнитивно‐бихевиоральная терапия.

 

Необходимо помнить, что ацетилсалициловая кислота (аспирин) может повысить

сывороточную концентрацию ТЦА и других гетероциклических соединений. ТЦА и другие

антидепрессанты с холинергическими побочными эффектами могут замедлить абсорбцию

нестероидных противоспалительных средств (НПВС) в ЖКТ; в этом случае потребуется

коррекция дозировки.

 

Больные с РА должны четко понимать, что целью терапии не является окончательное

излечение. Если культуральные особенности вызывают у пациента идеи самообвинения,

нужно донести до него, что заболевание не является «кармическим наказанием» или

«воздаянием за грехи прошлого».

 

ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

 

В течение многих лет язва желудка и двенадцатиперстной кишки (пептическая язва) считалась

«психосоматическим заболеванием». После того, как была доказана ключевая роль

хеликобактера (H. pylori) в патогенезе заболевания, большинство исследователей

 

 

- 107 -

 

окончательно отнесли его в разряд «соматических». Не существует четкой статистической

корреляции между пептической язвой и тревожными и депрессивными расстройствами

(Lewin и Lewis, 1995). Однако существует еще не объясненная специфическая связь между

тревожными расстройствами и уровнем «невротизации» (Goodwin и Stein, 2002, 2003).

Получено множество доказательств роли психологических факторов в развитии язвы.

Например, в исследованиях Craig (1989), Ellard et al., (1990) показано, что язва часто

развивается в результате фрустрирующих жизненных событий. Matsushima et al., (1999)

наблюдали развитие язвы после пережитого землетрясения (сочетание стрессового фактора и

воздействия H. pylori). Недавние исследования показали, что курение, НПВС, «малые»

транквилизаторы и психологический стресс являются независимыми факторами развития

пептической язвы (Anda et al., 1992; Levenstein et al., 1997; Rosenstock et al., 2003).

Депрессивные расстройства, сопутствующие пептической язве, нельзя оставлять без лечения.

Кроме снижения качества жизни (Dimenas et al., 1995) нужно учесть то, что депрессия плохо

сказывается на стандартном противоязвенном лечении (Xuan et al., 1999).

 

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО КИШЕЧНИКА

 

Функциональные расстройства кишечника лежат в основе 40 % всех обращений

амбулаторных гастроэнтерологических пациентов. Большую часть этих расстройств

составляют синдром раздраженной кишки (СРК) и функциональная диспепсия. Эти

расстройства заметно снижают качество жизни, оказывают негативное социально‐

экономическое влияние (уклонение от трудовой деятельности), а также четко коррелируют с

тревожными и депрессивными расстройствами (Creed et al., 2006; Drossman et al., 2002;

Henningsen et al., 2003;Whitehead et al., 2002).