Особенности гемостаза при гинекологических операциях

Кровоснабжение женских половых органов изменяется с учётом особен­ностей их функционального состояния как по фазам менструального цикла, так и во время беременности. Обусловлено это различиями показателей свёртывающей системы крови, объёма сосудистого русла в половых органах, общих гемодинамических показателей. Во 2-й фазе менструального цикла имеют место снижение фибринолитической активности и повышение коагулирующих свойств крови, снижение артериального давления и более выраженное депонирование крови в половых органах по сравнению с 1-й фазой. Связано это с гормональными изменениями по фазам цикла. Поэтому кровопотеря в 1-ю фазу цикла при идентичных условиях обычно превышает таковую во 2-ю фазу. Во время беременности кровопотеря при гинекологических операциях повышается, прежде всего, в связи со значительным увеличением кровенаполнения половых органов.

Операции на шейке матки

На шейке матки производятся операции по поводу её травматических повреждений, фоновых и предраковых состояний, а также при её опущении и удлинении. Различают пластические (с сохранением органа) и радикальные (с удалением шейки) операции.

Операция Эммета

Операция Эммета (пластика шейки матки) применяется при разрывах шейки матки с одной или обеих сторон (рис. 73).

Шейка матки фиксируется пулевыми щипцами, отдельно наложенными на переднюю и заднюю губы. Затем шейка натягивается книзу и пулевые щипцы отводятся поочерёдно вверх (к лону) и вниз (к промежности) для обнажения углов разрывов. Скальпелем производится иссечение рубцовой ткани. С внутренней стороны разрез должен проходить по краю слизистой оболочки цервикального канала. Лоскуты иссекаются с верхней и нижней поверхностей разрыва с одной, а затем с другой сторон. После освежения поверхностей разрывов производится их ушивание таким образом, чтобы не захватывать слизистую цервикального канала. Первый шов накладывается у самого угла разрыва и далее — по направлению к наружному зеву.

Ушиваются освежённые поверхности разрывов с одной, а затем с другой сторон.

Возможно выполнение пластической операции на шейке и методом рас­щепления. При этом производится полулунный разрез в области разрыва, несколько отступив от слизистой цервикального канала, а затем отсепаровываются внутренний и наружный лоскуты сверху и снизу. Получаются четыре раневые поверхности (две — вверху и две — внизу). Ушивается вначале цервикальный канал отдельными швами с погружением их узлов внутрь канала, а затем освежение поверхности шеечной стенки с расположением узлов на стороне влагалищной поверхности шейки.

В послеоперационном периоде не рекомендуется садиться в течение 10—12 дней.

При опущениях с удлинением, значительных повреждениях или за­болеваниях шейки матки показана её ампутация. Последняя может быть конусовидной (по Штурмдорфу), клиновидной (по Шредеру) или высокой (с перемещением сводов влагалища).

Конусовидная ампутация шейки матки

Ампутация шейки матки по Штурмдорфу (рис. 1) выполняется более часто по сравнению с другими операциями на шейке. Обусловлено это тем, что при ней с частью шейки матки удаляется вся слизистая цервикального канала, а образующийся после операции цервикальный канал выстилается здоровой слизистой влагалища и шейка имеет правильную форму. Всё это способствует профилактике рака шейки матки.

Обнажается и фиксируется щипцами Мюзо шейка матки. Из неё выре­зается часть в виде конуса с основанием в области наружного зева и окру­жающих его тканей, а верхушкой — в глубине цервикального канала.

Рис. 1. Ампутация шейки матки конусовидная (по Штурмдорфу): 1 — круговой разрез слизистой шейки матки; 2, 3 — иссечение шейки матки в виде конуса с верхушкой в глубине цервикального канала; 4 — вид оставшейся части шейки матки после иссечения конуса, гемостаза; 5 — наложение переднего шва (описание — в тексте); 6 — передний шов завязан, наложение заднего шва; 7 — передний и задний швы завязаны, наложение боковых швов

Вначале производится круговой разрез на влагалищной части шейки матки на 0,5 см выше поражённого участка. Разрез делается остроконеч­ным (а не брюшистым) скальпелем, круговыми движениями углубляется по направлению к внутреннему зеву. В итоге рана на шейке матки имеет форму воронки. Слизистая оставшейся части шейки матки вокруг раны отсепаровывается на 1—2 см, чтобы её можно было подтянуть в глубину цервикального канала.

При ушивании первый шов накладывается на переднюю губу: с отсту­пом 0,5 см от края шов проводится через переднюю губу со стороны вла­галищной поверхности, а второй конец лигатуры — также на расстоянии 1—1,5 см от первого; затем оба конца лигатуры поочерёдно проводятся со стороны слизистой цервикального канала с выколом позади первых вколов (вблизи мочевого пузыря!) на расстоянии 1,5—2,0 см. При завязывании лигатуры отсепарованная слизистая влагалищной части шейки матки под­тягивается к цервикальному каналу, покрывая при этом раневую поверх­ность передней части воронки. Такой же шов накладывается на нижний край раневой воронки, но в обратном направлении. Оставшиеся зияющими боковые раневые поверхности воронки ушиваются отдельными швами.