Внеочаговый остеосинтез. Показания, преимущества и осложнения.

Внеочаговый остеосинтез подразумевает использование спицевых, стержневых и спице-стержневых аппаратов.

Показания

Показания к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу: сложные переломы длинных костей, выраженное смещение костных отломков, возникновение раневой инфекции в зоне перелома, переломы с замедленной консолидацией, образование ложного сустава, необходимость удлинения кости.

Достоинства и недостатки метода

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез применяют при сложных переломах костей. Достоинства метода позволяют:

• прочно фиксировать перелом вне самой зоны повреждения кости (внеочаговость остеосинтеза);

• точно сопоставлять костные отломки, обеспечивая возможность первичного заживления перелома с укорочением сроков лечения;

• осуществлять движения в суставах и раннюю нагрузку на конечность, как наиболее функциональный метод лечения переломов;

• удлинять кость при необходимости;

• наиболее эффективно осуществлять лечение ложных суставов;

• в более ранние сроки переводить больных на амбулаторное лечение.

Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены сложностью конструкции и инвазивностью, степень которой существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе. Наиболее частые осложнения метода перечислены ниже.

• Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.

• Возможность развития инфекции в местах проведения спиц (спицевой остеомиелит).

Таким образом, каждый из приведённых способов лечения переломов имеет свои показания. В случае невозможности применить один метод, его можно заменить другим. Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами:

• Безопасность для больного.

• Минимальные сроки сращения перелома.

• Максимальное восстановление функции повреждённого сегмента или конечности.

Осложнения

К осложнениям остеосинтеза относят поломку фиксатора, его миграцию в мягкие ткани, поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, некроз кожных краев раны.

Билет № 28.

1. Повреждение менисков коленного сустава: клинические признаки, лечебная тактика. Определение понятия "блок коленного сустава". Значение артроскопии для диагностики и лечения данных повреждений.

Механизм разрыва мениска чаще связан со сжатием его между суставными поверхностями во время резкого сгибания или разгибания в коленном суставе, особенно в сочетании с ротацией бедра при фиксированной голени. Повреждения внутреннего мениска происходят в 5-10 раз чаще наружного. Связано это с тем, что медиальный мениск более прочно сращён с капсулой сустава и большеберцовой коллатеральной связкой, которые делают его менее подвижным. Разрывы менисков могут быть продольными, по типу «ручки лейки», а также переднего или заднего рогов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Вслед за типичным механизмом травмы возникают резкая боль в коленном суставе и ограничение активных и пассивных движений — «блокада сустава». Попытка движений в нём, особенно в сторону разгибания, резко усиливает боль. Нередко под действием лечения или самопроизвольно блокада коленного сус­ тава исчезает, уменьшаются болевой синдром и явления вторичного синовита. Наступает мнимое «выздоровление». Но в последующем малейшее неловкое дви­ жение, повторяющее механизм травмы, может вызвать рецидив блокады колен­ ного сустава. Иногда она жестокая и не исчезает без врачебной помощи, а в ряде случаев больной устраняет её сам путём качательных и ротационных движений голенью. Боли в суставе держатся 1-2 дня, синовит незначителен или отсутствует. За медицинской помощью пациенты не обращаются. Подобные приступы блокад начинают повторяться и могут возникать несколько раз в месяц, неделю или даже день, что вынуждает больного обратиться за медицинской помощью.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

При наличии блокады коленного сустава её устраняют. Пунктируют коленный сустав, эвакуируют содержимое и вводят в полость 10 мл 1% раствора прокаина. Больного сажают на высокий табурет или стол так, чтобы бедро лежало на плос­ кости сидения, а голень свисала под углом 90°. Выждав 10-15 мин от начала анес­ тезии, приступают к устранению блокады. Манипуляцию выполняют в четыре этапа:

• первый этап — тракция за стопу книзу;

• второй этап — отклонение голени в сторону, противоположную ущемлённому мениску;

• третий этап — ротация голени кнутри и кнаружи;

• четвёртый этап — свободно, без усилий разгибают голень.

Если попытка не удалась, её следует повторить, но не более 2-3 раз. После уст­ ранения блокады накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 3-4 нед, назначают УВЧ, гимнастику статического типа. После окончания иммобилизации проводят восстановительное лечение.

Хирургическое лечение

При повторных блокадах показано оперативное лечение так же, как и в случаях, когда устранение блокады консервативным путём не удалось. Операция заключа­ ется во вскрытии сустава парапателлярным доступом и его ревизии. При выяв­ лении разорванного мениска его резецируют на всём протяжении. Оставленные мобильные участки мениска (чаще задний рог) могут вновь давать «блокады» коленного сустава. Рану послойно ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету на 2 нед. Ходьба на костылях показана в течение 3 нед. ЛФК и физиотерапию назначают с 3-го дня.

Значение артроскопии

Артроскопия позволяет обнаружить, точно определить и классифицировать тип повреждения мениска. Низкая инвазивность артроскопического вмешательства привела к тому, что срок пребывания больного в стационаре значительно сократился по сравне­ нию с открытой операцией. Ранее практиковавшаяся открытая менискэктомия позволяла осуществлять только удаление части мениска. Нынешняя эндоскопи­ ческая процедура позволяет выполнять парциальную менискэктомию, т.е. резеци­ ровать только повреждённую часть мениска с помощью специальных инструмен­ тов с сохранением важного в функциональном отношении края мениска, который нужен для нормальной биомеханики сустава и поддержания его стабильности, что предотвращает развитие артроза.

Артроскопия позволила пересмотреть сроки начала и продолжительности реа­ билитации в послеоперационном периоде. После артроскопии возможны ранняя нагрузка на конечность, ранняя разработка движений в суставе, а также раннее возвращение к профессиональной деятельности.