Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)

___________ Лоншаков Иван Павлович _____________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, которому назначается пенсия)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ____ 657854673 ________

Принадлежность к гражданству:

______________________________ Российское _______________________________________ (указывается гражданство гражданина, которому назначается пенсия)

проживающий (ая) в Российской Федерации:

 

адрес места жительства	Г. Киров ул. Московская 116 кв 76
адрес места пребывания	Г. Киров ул. Московская 116 кв 76
адрес фактического проживания	Г. Киров ул. Московская 116 кв 76
номер телефона

 

проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:

 

адрес места жительствана территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

 

 

Наименование документа, удостоверяющего личность	паспорт
Серия, номер	3050 657435	Дата выдачи	11.05.2002
Кем выдан	отдел УФМС России по кировской области Ленинского района города Кирова
Дата рождения	11.06.1949
Место рождения	Г. Киров

Пол: муж. жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

 

В настоящее время работаю не работаю

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

 

 

На иждивении находятся нет нетрудоспособных членов семьи.

(указать количество, в случае отсутствия указывается слово «нет»)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

 

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностейопекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество ее представителя)

адрес места жительства
адрес места пребывания
адрес фактического проживания
юридический адрес организации
номер телефона

 

 

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

 

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

 

 

3. Прошу: (делается отметка в соответствующем квадратеи заполняется нужное)

назначить __ Трудовую пенсию по старости _______________________________________

(указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)

назначить страховую часть трудовой пенсии по старости;

 

назначить страховую часть трудовой пенсии по старости за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости;

назначить страховую часть трудовой пенсии по старостис учетом п. 21 ст. 14

Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ;

 

назначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;

назначить трудовую пенсию по инвалидности;

 

назначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;

 

произвести перевод с ______________________________________________________

(указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод)

 

на пенсию ________________________________________________________________________;

(указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)