Дополнительные методы диагностики ранений и травм черепа головного мозга.

Стандартный протокол обследования раненого с черепно-мозговым ранением или травмой на этапе оказания специализированной помощи (3 уровень) включает краниографию, эхоэнцефалоскопию, люмбальную пункцию. При наличии возможности выполнения компьютерной томографии, краниографию и эхоэнцефалоскопию проводят только по дополнительным показаниям.

Краниография в четырех проекциях (передне-задней, задней полуаксиальной, правой и левой боковых) дополняет хирургическое и неврологическое обследование раненых. Информативность краниографии при современных боевых повреждениях невысока, что связано с высокой частотой множественных ранений черепа и головного мозга, высокой плотностью ранящих снарядов, ранениями рентгенонегативными осколками. В этих условиях необходимо оценивать не только абсолютные рентгенологические признаки (наличие патологической тени в полости черепа), но также детально анализировать косвенные признаки проникающего черепно-мозгового ранения, другие костно-травматические изменения (пневмоцефалию, наличие костных отломков, смещение обызвествленных внутричерепных структур). Краниография доступна с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, но выполняется только тем раненым, которые остаются на этом этапе эвакуации для хирургического вмешательства. Операцию, направленную на остановку продолжающегося наружного кровотечения выполняют без рентгеновского исследования. Краниографию выполняют всем раненым и пострадавшим на этапе специализированной помощи при отсутствии КТ.

Компьютерная томография (КТ) является высокоинформативным современным методом диагностики, дающим исчерпывающее представление о состоянии черепа, подоболочечных пространств, раневого канала (ход и форма раневого канала, наличие в нём свертков крови, инородных тел, его отношение к желудочкам мозга), головного мозга (наличие и степень выраженности отёка, контузионных очагов, смещения срединных структур). При выявлении по данным КТ массивных внутричерепных гематом, тампонады желудочков мозга, пересечения траекторией ранящего снаряда проекции срединной линии или боковых щелей – показано проведение спиральной КТ-ангиографии для исключения травматических аневризм, диссекций, тромбозов магистральных церебральных артерий. КТ может быть выполнена, начиная с этапа оказания специализированной помощи, при соответствующем оснащении.

Церебральная ангиография показана при подозрении на повреждение крупных артерий и вен, синусов, образование артериосинусной фистулы, травматической аневризмы, расположении ранящего снаряда в проекции магистральных артерий. При отсутствии КТ её выполняют для выявления сдавления и дислокации мозга внутричерепными гематомами. Церебральную ангиографию выполняют на этапе специализированной медицинской помощи. В большинстве случаев для уточнения калибра, пробега и топографии внутричерепных сосудов используют пункционную каротидную ангиографию. В тыловых военных госпиталях (4-5 уровня) применяют катетеризационную селективную ангиографию.

Ультразвуковое исследование в объеме эхоэнцефалоскопии позволяет судить о смещении срединных структур головного мозга и косвенно - о наличии оболочечных гематом. Современные диагностические аппараты позволяют осуществлять сканирование через трепанационный дефект для оценки состояния мозга, оценивать мозговое кровообращения (транскраниальная допплерография). Портативные сканеры могут быть использованы для интраоперационной диагностики, начиная с этапа специализированной медицинской помощи.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) показана большинству раненых с боевыми повреждениями для оценки состояния подоболочечных пространств (диагностики субарахноидального кровоизлияния, воспалительных осложнений), опосредованной оценки уровня внутричерепного давления, интратекального введения лекарственных средств. Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на сдавление мозга, смещении срединных структур более 5 мм, наличии застойных дисков зрительных нервов.