Хирургическое лечение различных видов панарициев.

Кожный панариций проявляется отслойкой ороговевшего эпидермиса. Хирургическое лечение такой формы панариция не требует обезболивания и заключается в удалении отслоенного эпидермиса.
При подногтевом панариции обычно используют П-образный разрез у корня ногтя (горизонтальная часть разреза занимает дистальное положение), с помощью которого формируется тыльный лоскут (рис. 6.6.6). Хирургическое лечение при такой форме панариция состоит в удалении отслоенной части ногтя.
Подкожные панариции являются самой распространенной формой панарициев, протекают они по типу абсцесса. Наличие соединительнотканных тяжей между кожей и костно-фиброзными каналами сухожилий способствует распространению воспалительного процесса вглубь, поэтому подкожный панариций может осложниться тендовагинитом (сухожильной формой панариция). Если при хирургическом лечении подкожного панариция не создаются достаточно хорошие условия для оттока гнойного содержимого, то это приводит к обострению патологического процесса и способствует развитию осложнений. Оперативное лечение подкожных панарициев заключается в их вскрытии и дренировании (для создания условий к оттоку гнойного содержимого). При подкожных панарициях обычно применяют парные, продольные разрезы на передне-боковых поверхностях фаланги, не пересекающие межфаланговые складки (рис. 6.6.7). Разрезы должны быть парными (на лучевой и локтевой поверхности фаланги) для улучшения условий к оттоку гнойного содержимого. Продольное направление разрезов соответствует направлению сосудисто-нервных пучков и сухожилий, то есть уменьшает вероятность их повреждения. Межфаланговые складки пересекать нельзя, чтобы не отсечь сухожилия в местах их прикрепления.
При сухожильных панарициях 2-4 пальцев (если синовиальные влагалища этих пальцев не сообщаются с синовиальными сумками) применяют такие же разрезы, как и при подкожных панарициях, но в области проксимальной и средней фаланги – всего четыре разреза, не пересекающих межфаланговой складки. Сухожильный панариций 1-ого или 5-ого пальца (если синовиальное влагалище этого пальца, как это бывает обычно, сообщается с лучевой синовиальной сумкой (1-ый палец) или с локтевой сумкой (5-ый палец)) осложняется флегмоной пространства Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях 1-ого и 5-ого пальца следует обеспечить дренирование синовиального влагалища (продольные парные разрезы в области проксимальной фаланги пальца), соответствующей синовиальной сумки (разрез на ладонной поверхности пясти) и пространства Пирогова-Парона
(продольный разрез с соответствующей стороны в нижней трети предплечья с контрапертурой). Для дренирования локтевой сумки используется разрез вдоль складки гипотенара. Для дренирования лучевой сумки используют разрез вдоль складки тенара, не затрагивающий проксимальную треть этой складки («запретную зону» Канавелла) во избежание повреждения двигательной ветви (или ветвей) срединного нерва, обеспечивающих иннервацию мышц возвышения большого пальца. Для вскрытия пространства ПироговаПарона в качестве ориентиров используются шиловидные отростки локтевой и лучевой кости. Основной разрез для вскрытия флегмоны этого пространства выполняется в продольном направлении с локтевой (если процесс распространился по локтевой сумке) или с лучевой стороны (если процесс распространился по лучевой сумке), дополнительный разрез (контрапертура) – с противоположной стороны.

Костный и суставной панариций обычно являются осложнением подкожной или сухожильной формы панариция. При панпанариции (пандактилите) часто приходится прибегать к ампутации фаланг пальца или всего пальца.

Топографо-анатомические обоснования разрезов при флегмонах ладонной и тыльной
поверхностей кисти.
Техника операции (см. рис. 54). При поверхностной (подкожной) или надапоневротической флегмоне производят разрез через ее вершину, причем рассекают лишь кожу и под кожную клетчатку. Для вскрытия глубоких (подапоневротических) флегмон применяют различные разрезы, в зависимости от локализации флегмон.

Если гной располагается между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, то его вскрывают простым срединным разрезом. Разрез длиною 4—5 см проводится вер тикально в центре ладони. Дистально он начинается между головками III и IV пястных костей, несколько отступая от меж пальцевой складки, а проксимально он пересекает обе ладонные кожные складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ладонный апоневроз, а затем тупо проникают в срединное ла донное пространство, раздвигают бранши зажима и тем самым расширяют разрез, через который выделяется гной. В разрез вводят резиновую полоску. Надо помнить о наличии расположенной в проксимальной половине ладони поверхностной ар териальной дуги и избегать ее повреждения.

При локализации гноя в более глубоких отделах (под су хожилиями сгибателей пальцев) необходимы разрезы по ходу червеобразных мышц, которые проводятся по ходу 2, 3, 4-го межпястных промежутков. Разрезы длиною в 3—4 см начинаются от межпальцевых перепонок и доходят до проксималь ной ладонной складки. Рассекают те же слои, что и при срединном разрезе, а затем тупо проходят под сухожилия сгиба телей, выпускают гной и вводят тампоны или резиновые по лоски. Эти разрезы позволяют хорошо дренировать гнойную полость на самом отлогом месте.

Для вскрытия флегмоны в клетчатке возвышения I пальца проводят дугообразный разрез параллельно складке thenar'a, отступя от нее кнаружи на 0,5 см. Разрез производят не выше верхнего дистального края lig. carpitransversum из-за возможности повреждения веток срединного нерва («запретная зона»). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию возвышения I пальца, тупым крючком раздвигают кнаружи мышцы I пальца и тупо проникают в клетчатку. При наличии гнойного затека на тыльной стороне кисти производят дополнительный разрез на тыльной стороне первого межпястного промежутка параллельно
лучевому краю второй пястной кости. В оба разреза вводят резиновые полоски или тампоны.

Флегмоны в клетчатке возвышения V пальца вскрывают разрезом, идущим по внутреннему краю возвышения V пальца, с последующим дренированием полоской резины.

Флегмоны тыла кисти вскрываются разрезами, проходящими через центр гнойного очага в продольном направлении в про межутках между пястными костями, параллельно сухожилиям разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверх ностную и глубокую (при глубокой флегмоне) тыльные фасции. Отслоенный эпидермис срезают по краям, разрезы дренируют полосками резины