ВВЕДЕНИЕ. МЕТОДОЛОГИЯ                                

Многовековая история изучения подагры открыла основные закономерности ее возникновения и развития, которые позволяют сегодня предупреждать и эффективно контролировать клинические и лабораторные проявления этого страдания. Вместе с тем, в последние десятилетия число пациентов с подагрой неуклонно умножается, а диагностика этого «древнего» заболевания далеко не всегда является своевременной.

Для большинства пациентов подагрой врачами первого контакта являются врачи амбулаторно-поликлинического этапа (врачи общей практики, участковые терапевты). Вместе с тем, результаты отечественных исследований свидетельствуют о недостаточной осведомленности врачей первичного звена о критериях диагностики и современных подходах к терапии подагры. Так до настоящего времени традиционно большинство ВОП рассматривают подагру, прежде всего, как «суставное» заболевание. Действительно, суставной синдром является самым ярким клиническим проявлением болезни, влияет на качество жизни пациента и, приобретая хроническое течение, ведет к инвалидизации.  Однако, в рамках подагры возможно поражение различных органов и систем, прежде всего почек, которое нередко предшествует типичному подагрическому артриту за много лет и определяет прогноз жизни пациента.

В связи с этим необходимы клинические рекомендации по диагностике и лечению подагры, основанные на принципах доказательной медицины, применительно к амбулаторным условиям.

  Информированность ВОП о современных принципах ведения пациентов подагрой, позволит улучшить раннюю диагностику заболевания и обеспечить своевременное и оптимальное лечение. Знание врачами общей практики факторов риска нарушения пуринового обмена, лежащего в основе подагры, и путей их коррекции, обучение пациентов здоровому образу жизни создаст основу для проведения эффективных профилактических программ.  

Источники информации для разработки клинических рекомендаций:

опубликованные  в Annals of Rheumatic diseases в октябре 2006 г. рекомендации Европейской анти­ревматической лиги (EULAR); клинические рекомендации ассоциации ревматологов России, 2008г.; проект Национальных рекомендаций по ревматологии (лечение подагры), 2013г., представленный на сайте rheumatolog.ru                                           

Клинические рекомендация содержат действия врача по диагностике, лечению и профилактике подагры в амбулаторных условиях.

Таблица 1. Уровни доказательности*

Уровень	Тип данных
I а	Метаанализ  рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
I b	Хотя бы одно РКИ
II а	Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
II b	Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
III	Хорошо выполненные неэкспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
IV	Экспертное консенсусное мнение, либо клинический опыт признанного авторитета

* EULAR

 

 

     Проект рекомендации  содержит клинические, лабораторные  и рентгенологические признаки подагры, максимально приближающиеся по практической значимости к абсолютно достоверному признаку заболевания (кристаллообразованию) и доступные для выявления в амбулаторных условиях.                                                                                                  Для представленных рекомендаций приведены уровни их доказатель­ности и сила ре­комендации по визуальной аналоговой шкале. Учитывая постоянные изменения, рекомендуется уточнять дозы лекарственных средств с утвержденными инструкциями по их применению.

Рекомендации содержат и основные положения взаимодействия ВОП с узкими специалистами (ревматолог, нефролог…): преемственность, определение границ компетентности ВОП, показания к консультации, контроль назначенной специалистами терапии (эффективность, неблагоприятные явления), что обеспечит непрерывность наблюдения и лечения этой категории больных.

Целью рекомендации является улучшение качества медицинской помощи пациентам с подагрой в амбулаторных условиях.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сегодня подагру следует рассматривать как системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Гиперурикемия. Ранее гиперурикемией считали уровень мочевой кислоты >420 мкмоль/л, это точка супернасыщения сыворотки уратами, при которой на­чинают образовываться кристаллы мочевой кислоты. Сегодня согласно рекомендации Европейской антиревматической лиги по диагностике подагры предлагается считать гиперури­кемией уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл). Эта позиция основана на результатах ряда исследований, показавших 4-кратное увеличение рис­ка развития подагры у мужчин и 17-кратное у женщин, если уровень мочевой кислоты > 360 мкмоль/л.

Тофусы – микро - макродепозиты кристаллов МУН в органах и тканях.

Нарушение пуринового обмена (гиперурикемия) и подагра не тождественны. Так гиперурикемия достаточно широко распространена в популяции и у большинства носит бессимптомный характер (бессимптомная гиперурикемия), в то время как лишь у части больных развивается подагра.    

 

КОДЫ  МКБ-10

  В МКБ-10 подагра отнесена к подклассу микрокристаллических артритов.

М 10.0. Идиопатическая подагра

М 10.1. Свинцовая подагра

М 10.2. Лекарственная подагра

М 10.3. Подагра, обусловленная нарушением почечной функции

М 10.4. Другая  вторичная подагра

М.10.9. Подагра неуточненная

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гиперурикемия выявляется у 4 – 18% населения России, подагрой страдает 0,1% жителей страны.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости подагрой во всем мире как за счет увеличения продолжительности жизни, повышения доли белковой пищи в рационе, так и благодаря распространенности факторов риска, ведущих к нарушению метаболизма мочевой кислоты.

Чаще в сравнении с женщинами (7:1) болеют мужчины в возрасте старше 40 лет. У женщин частота выявления нарушений пуринового обмена и подагры возрастает в период менопаузы, что, по-видимому, связано со снижением уровня эстрогенов.

Сегодня большинство исследователей отмечает возникновение заболевания в более молодом возрасте при росте численности больных подагрой среди женщин.

«Королевская болезнь» из болезни избранных постепенно превращается в заболевание, которое потенциально может поразить каждого.