IX . Окончательный диагноз и его обоснование. Дифференциальная диагностика.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит, нефритический синдром, стадия развернутых клинико-лабораторных проявлений, без нарушения функции почек.

Диагноз выставлен на основании:

· жалоб на изменение цвета мочи по типу «мясных помоев»

· истории настоящего заболевания: заболел остро (гематурия с 13.02.2020г.) через 2-3 недели от перенесенной ОРВИ, получал лечение в виде антибиотиков (Флемоксин), курс которых был прерван по инициативе мамы, ввиду положительной динамики.

· данных объективного осмотра: Моча темного цвета (при поступлении цвет «мясных помоев», со слов матери сейчас начала светлеть), мутная, бледность кожных покровов.

· данных лабораторных исследований: ОАК – ускорение СОЭ, гипохромная анемия; ОАМ – эритроцитурия, протеинурия; Развернутый анализ мочи - лейкоцитурия, эритроцитурия преимущественно за счет измененных эритроцитов; Суточный анализ мочи на белок – протеинурия; БХ-крови – Повышение уровня АСЛ-О, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия; Иммунограмма – снижение уровня С3 комплемента; Коагулограмма – повышенное время АЧТВ.

 

Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипокальциемия, протеинурия характерны для нефротического синдрома, но основной жалобой является гематурия

Гипохромная анемия – за счет гидремии

Повышение уровня АЧТВ (от 19.02.2020) можно связать с повышенным содержанием тромбоцитов в ОАК от 18.02.2020, в связи с повреждением гломерулярного аппарата.

Обоснование диагноза Острый постстрептококковый гломерулонефрит, нефритический синдром, стадия развернутых клинико-лабораторных проявлений, без нарушения функции почек:

Критерии постановки диагноза:

· чаще всего этиологическим фактором является β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcuspyogenes).

· Диагностика основывается на клинических признаках нефритического синдрома (гематурия, отеки, артериальная гипертензия, а также протеинурия не более 3г/сут.)

·  повышение титра АСЛ-О

· снижение уровня С3 фракции комплемента,

· высевStreptococcuspyogenes из зева или с кожи при наличии стрептодермии или рожистого воспаления.

Признак	Острый нефритический синром	Инфекция мочевых путей (острый геморрагический цистит)	Нефротический синдром
Начало заболевания	острое, связь с инфекцией (чаще со стрептококковой), ОРВИ	острое, связь с переохлаждением	постепенное
Отеки	Умеренные, периферические	нет	Массивные до анасарки
Артериальная гипертония	Гипертензия преходящего характера	нет	возможны как гипо-, так и гипертензия
Дизурия	нет	+++	нет
Интоксикация	++	нет	не характерна
Гематурия	Гломерулярного характера	Негломерулярного характера	не характерна
Протеинурия	Менее 3 г/с	минимальная	Более 3 г/с
Лейкоцитурия	не характерна	+++	не характерна
Гиперазотемия	в дебюте, преходящего характера	нет	Редко, транзиторная на фоне активности НС

 

Выставляется нефритический синдром, так как превалирует гематурия, преимущественно гломерулярного характера, есть связь с перенесенным инфекционным заболеванием, протеинурия менее 3 г/сутки.

Без нарушения функции почек, так как уровень СКФ не снижена (СКФ = 97мл/мин/1,73 м2).

 

X. Лечение

1. Режим постельный в острый период, далее палатный

2. Стол №15

3. Цефтриаксон 2г в 200 мл физ.р-ра в/в медленно

Rp.: Сeftriaxoni 1,0
D.t.d. № 10
S. Для в/в инфузии 2 г препарата необходимо развести в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить в/в капельно, курс лечения 10-14 дней.

Полусинтетический цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия. Бактерицидная активность цефтриаксона обусловлена подавлением синтеза клеточных мембран. Препарат отличается большой устойчивостью к действию бета-лактамаз (пенициллиназы и цефалоспориназы) грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

При остром постинфекционном гломерулонефрите рекомендуется проведение двухнедельного курса антибиотиков пенициллинового ряда.

 

 

Х I. Дневники курации

26.02.2020. Т=36,6С ЧСС=80 уд/мин. ЧД=18 в мин.	Жалобы: со слов матери моча стала светлее, температура нормализовалась (с 21.02.2020 было неоднократное повышение температуры). Объективный статус: состояние тяжелое за счет основного заболевания (гематурия)+ присоединившейся ОРВИ. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные, бледные. Видимые слизистые чистые, влажные, бледно-розовые. Зев незначительно гиперемирован. Язык розовый, обложен белым налётом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот симметричный, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Стул ежедневный, офоромленный, без особенностей.
27.02.2020 Т=36,7С ЧСС=85 уд/мин. ЧД=19 в мин.	Жалобы: активных жалоб не предъявляет, моча стала светлой, прозрачной. Объективный статус: состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания. Отмечается положительная динамика в виде уменьшения основного симптома (гематурии). Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные, бледные. Видимые слизистые чистые, влажные, бледно-розовые. Зев незначительно гиперемирован. Язык розовый, обложен белым налётом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот симметричный, не увеличен в размере, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Стул ежедневный,офоромленный, без особенностей.

Х II. Рекомендации

1. Санирование хронических очагов инфекции;

2. Наблюдение за пациентом проводится в амбулаторно-поликлинических условиях с регулярным контролем общеклинических анализов мочи и крови, динамическим мониторингом функционального состояния почек (б/х анализ крови с определением уровня сывороточного креатинина, анализ мочи по Зимницкому).