Дневник врача послеоперационный

ДНЕВНИК ВРАЧА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ

Общее состояние больной средней степени тяжести.удоволетворительное

Со слов матери на боль в левой заушной областидискомфорт в п/о области

Пульс 86 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 110/570 мм. рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Неврологической очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется. Т 37.26С

ЛОР-статус: ОТОСКОПИЯ: ЛЕВОЕ УХО: заушная область гиперемирована, отёчна, отмечается сглаженность заушной складки, оттопыренность ушной раковины кпереди, при пальпации болезненна.околоушная область не изменена. Слуховой проход широкий, со следами гноячистый. Барабанная перепонка инфильтрирована, гиперемированасерая, в области парацентеза виднеется выделаяющееся гнойноесерозное отделяемое.

ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, выбухает, опознавательные знаки частично контурируются.

По другим ЛОР-органам без особенностей

Лечение продолжить.

ВРАЧ – ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ                                                                 МАШТАКОВА А.А.

 

 

ДНЕВНИК ВРАЧА

Общее состояние больной удовлетворительное.

Жалобы со слов матери на боль, покраснение меньше, отёк заушной области слева менее выражен, Т 36.7

Пульс 76 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 90/70 мм. рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Неврологической очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется. Т 36.7С

ЛОР-статус: ОТОСКОПИЯ: ЛЕВОЕ УХО: заушная область гиперемирована меньше, отёк менее выражен, отмечается сглаженность заушной складки, оттопыренность ушной раковины кпереди меньше, при пальпации болезненна. Слуховой проход широкий, со следами гноя. Барабанная перепонка инфильтрирована, гиперемирована, в задне-нижнем квадранте место парацентеза чистое.

ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, выбухает, опознавательные знаки частично контурируются.

По другим ЛОР-органам без особенностей

Лечение продолжить. В левое ухо установлена турунда с Диоксидином

ВРАЧ – ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ                                                                 МАШТАКОВА А.А.

 

 

ДНЕВНИК ВРАЧА

Общее состояние больной удовлетворительное.

Жалобы со слов матери на боль, покраснение меньше, отёк заушной области слева менее выражен

Пульс 75 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 110/80 мм. рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Неврологической очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется. Т 36.6С

ЛОР-статус: ОТОСКОПИЯ: ЛЕВОЕ УХО: заушная область ярко-розовая, практически не отёчна, оттопыренность ушной раковины кпереди практически не отмечается, при пальпации болезненна. Слуховой проход широкий, минимальное гнойное отделяемое. Барабанная перепонка инфильтрирована меньше, гиперемирована меньше, в задне-нижнем квадранте место парацентеза чистое.

ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, выбухает в меньшей степени, опознавательные знаки частично контурируются.

По другим ЛОР-органам без особенностей

Лечение продолжить. В левое ухо установлена турунда с Диоксидином

ВРАЧ – ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ                                                                 МАШТАКОВА А.А.

 

ДНЕВНИК ВРАЧА

Общее состояние больной удовлетворительное.

Жалобы со слов матери на боль в левом ухе

Пульс 89 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 100/60 мм. рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Неврологической очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется. Т 36.4С

ЛОР-статус: ОТОСКОПИЯ: ЛЕВОЕ УХО: заушная область розовая, практически не отёчна, при пальпации болезненна. Слуховой проход широкий, минимальное гнойное отделяемое. Барабанная перепонка гиперемирована меньше, в задне-нижнем квадранте место парацентеза чистое.

ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, выбухает в меньшей степени, опознавательные знаки частично контурируются.

По другим ЛОР-органам без особенностей

Лечение продолжить. В левое ухо установлена турунда с Диоксидином

ВРАЧ – ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ                                                                 МАШТАКОВА А.А.

 

 

ДНЕВНИК ВРАЧА

Общее состояние больной удовлетворительное.

Жалобы со слов матери на боль в левом ухе

Пульс 89 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 105/65 мм. рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Неврологической очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется. Т 36.7С

ЛОР-статус: ОТОСКОПИЯ: ЛЕВОЕ УХО: заушная область физиологической окраски, при пальпации болезненна меньше. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка розовая, перфорация не визуализируется.

ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, выбухает в меньшей степени, опознавательные знаки частично контурируются.

По другим ЛОР-органам без особенностей

Лечение продолжить. В левое ухо установлена турунда с Диоксидином

ВРАЧ – ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ                                                                 МАШТАКОВА А.А.

 

СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ

         сбор затруднён ввиду малого возраста пациента.

 Голос звучный, ясный. Слух: РР: 6/3м ШР:6/1м

Учитывая жалобы больного, анамнез заболевания и жизни, а также данные осмотра ЛОР - органов больному можно выставить ДИАГНОЗ:

 

ОСТРЫЙХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ ГНОЙНЫЙ СЕРОЗНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. ОСТРЫЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ МАСТОИДИТ. ЛЕВОСТОРОННИЙ СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС. ОСТРЫЙ АДЕНОИДИТ. ОСТРЫЙ ПРАВОСТОРОННИЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ.

 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ                                                                                             МАШТАКОВА А.А.

 

 

 

СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ

         сбор затруднён ввиду малого возраста пациента. РИНОСКОПИЯ: Форма наружного носа не изменена. Слизистая носа гиперемированная, влажная. Перегородка носа по средней линии. Нижние носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные, прослеживаются. Носовое дыхание незначительно затрудненно. Обоняние 1 степени. При пальпации и перкуссии область ОНП безболезненна.

НОСОГЛОТКА: при задней зеркальной риноскопии носоглотка свободная.

РОТОГЛОТКА: открывание рта полное. Слизистая полости рта, глотки розовая, влажная. Миндалины не выступают за пределы нёбных дужек, лакуны чистые, не расширены. Задняя стенка глотки чистая.

ОТОСКОПИЯ: ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки тконтурируются.

ЛЕВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, мутная, выбухает, виднеется уровень экссудата.

 Голос звучный, ясный. Слух: РР: 6/3м ШР:6/1м

 

 Голос звучный, ясный.

Учитывая жалобы больного, анамнез заболевания и жизни, а также данные осмотра ЛОР - органов больному можно выставить ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Клинический диагноз: Основное заболевание: ОСТРЫЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ.ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ СЕРОЗНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ.

Осложнения основного заболевания: ОСТРЫЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ МАСТОИДИТ. ЛЕВОСТОРОННИЙ СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС. нет

Фоновое заболевание: нет

Сопутствующие заболевания: ОСТРЫЙ АДЕНОИДИТ. ОСТРЫЙ ПРАВОСТОРОННИЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ.нет

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ.

Купирование острого воспалительного процессазаложенности, тиннитуса среднего уха слева, достижение клинического выздоровления.

                 ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

1.) Анализы крови и мочи, ЭКГ, мазок на флору и чувствительность к а/бГ, КТ височных костей

2.) Противовоспалительная, антибактериальная  терапия

           

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ                                                                                                          МАШТАКОВА А.А.

ЗАВЕДУЮЩИЙ ОТДЕЛЕНИЕМ                                                                                       КУЛЕШОВ Б.Ю.

 

 

26.0902.11.2022г. 11:530                                       Предоперационный эпикриз

ВАЛЬЦ ВИТАЛИНА АЛЕКСАНДРОВНА, 28.02.2018СОЛОВЬЕВА АЛЛА ВЛАДИМИРОВНА, 11.07.1967 Поступила в приемное отделение ГБУЗ МО «МОБ им. пр. Розанова В.Н.» 26.0901.11.2022г.

Жалобы: со слов матери на боль, покраснение, отёк заушной области слева, боль в левом ухе, Т 37Сна заложенность, дискомфорт в левом ухе, снижение слуха слева, щелчки в левом ухе

А namnes morb i: со слов матери 22.09.22 ребёнок жаловался на дискомфорт в левой заушной области. 23.09.22 появилась гиперемия, отёк левой заушной области. В выходные был подъём Т тела до 38С. Обратилась к ЛОР-врачу по м/ж. Была направлена в ГБУЗ МО МОБ им.проф.Розанова В.Н. Госпитализирована в ЛОР-отделение для дальнейшего лечения и дообследования. со слов данные жалобы беспокоят около 3 месяцев. Обращалась к ЛОР-врачу по м/ж, диагностирован серозный отит. Аудиограмма от 10.10.2022: двусторонняя смешанная тугоухость 1 степени справа, 3 степени слева. Была проведена консервативная терапия, улучшения не наступало. Была направлена в ГБУЗ МО МОБ им.проф.Розанова В.Н. для консультации. Госпитализирована в ЛОР-отделение для дальнейшего лечения и дообследования.

Status praesens: общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Температура тела 37 С. ЧДД = 20 в мин. Пульс 98 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительный. АД 110/60 мм. рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, шумов нет. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Язык влажный, чистые. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме. Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон. Периферических отёков нет.

Лор — статус: ОТОСКОПИЯ: ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, втянута, опознавательные знаки читаются.

ЛЕВОЕ УХО: заушная область гиперемирована, отёчна, отмечается сглаженность заушной складки, оттопыренность ушной раковины кпереди, при пальпации болезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка инфильтрирована, гиперемирована, виднеется уровень экссудата.ОТОСКОПИЯ: ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки тконтурируются.

ОТОСКОПИЯ: ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки контурируются.

ЛЕВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, мутная, выбухает, виднеется уровень экссудата.

 Голос звучный, ясный. Слух: РР: 6/3м ШР:6/1м

Выставлен диагноз: ОСТРЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ ГНОЙНЫЙ СЕРОЗНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. ОСТРЫЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ МАСТОИДИТ. ЛЕВОСТОРОННИЙ СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС. ОСТРЫЙ АДЕНОИДИТ. ОСТРЫЙ ПРАВОСТОРОННИЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ.

Планируется: Парацентез левой барабанной перепонки под м/а

Согласие родителей пациента получено, о возможных последствиях осведомлен.

 

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ                                                                                                              

ВРАЧ-ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ                                                                                     МАШТАКОВА А.А.

ЗАВ.ОТДЕЛЕНИЕМ

ВРАЧ-ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ                                                                                             КУЛЕШОВ Б.Ю.                                                                                               

 

 

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ № 1102882

Фамилия, имя, отчество больного, пол, дата рождения	№ истории болезни	Дата поступления	Дата операции
ВАЛЬЦ ВИТАЛИНА АЛЕКСАНДРОВНА, 28.02.2018СОЛОВЬЕВА АЛЛА ВЛАДИМИРОВНА, 11.07.1967	2131323666	26.0901.11.2022	26.09.02.11.2022

Время операции: 12:00-12:1512:10-12:20

 

Диагноз: до операции: ОСТРЫЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. ОСТРЫЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ МАСТОИДИТ. ЛЕВОСТОРОННИЙ СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС. ОСТРЫЙ АДЕНОИДИТ. ОСТРЫЙ ПРАВОСТОРОННИЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ СЕРОЗНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

После операции: ОСТРЫЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. ОСТРЫЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ МАСТОИДИТ. ЛЕВОСТОРОННИЙ СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС. ОСТРЫЙ АДЕНОИДИТ. ОСТРЫЙ ПРАВОСТОРОННИЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ СЕРОЗНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

 

Название операции: (A16.25.027) Парацентез левой барабанной перепонки

 

Фамилия. Имя. Отчество.

ЧМИР АНАСТАСИЯ ИВАНОВНАСОЛОВЬЕВА АЛЛА ВЛАДИМИРОВНА

Дата рождения (возраст)

03.12.2019 11.07.1967 г.р. (2 года55 лет)

Домашний адрес. Телефон.

МО, Пушкинский р-н, п.Челюскинский, ул.Большая Тарасовская, д.108а, кв.19г.Пушкино, ул.Писаревская, д.17, кв.43

ОСТРЫЙ АДЕНОИДИТ. Нет

КТ височных костей от

Рекомендации.

1. Охранительный режим.

2. Избегать переохлаждений.

1. Беречь уши от попадания воды

3. В нос Назонекс по 1 дозе 2 р/д 1 мес

4. Пить жидкость через соломинку. надувать шарикиВ левое ухо Нормакс 3 кап 3 р/д 7 дней

5. Наблюдение ЛОР-врача поликлиники по м/ж

           

 

                                   Лечащий врач__________________________Маштакова А.А.

И.о.заЗаведующего ий отделением ___________ Борисовский С.В. Кулешов Б.Ю.

ДНЕВНИК ВРАЧА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ

Общее состояние больной средней степени тяжести.удоволетворительное

Со слов матери на боль в левой заушной областидискомфорт в п/о области

Пульс 86 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 110/570 мм. рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Неврологической очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется. Т 37.26С

ЛОР-статус: ОТОСКОПИЯ: ЛЕВОЕ УХО: заушная область гиперемирована, отёчна, отмечается сглаженность заушной складки, оттопыренность ушной раковины кпереди, при пальпации болезненна.околоушная область не изменена. Слуховой проход широкий, со следами гноячистый. Барабанная перепонка инфильтрирована, гиперемированасерая, в области парацентеза виднеется выделаяющееся гнойноесерозное отделяемое.

ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, выбухает, опознавательные знаки частично контурируются.

По другим ЛОР-органам без особенностей

Лечение продолжить.

ВРАЧ – ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ                                                                 МАШТАКОВА А.А.

 

 

ДНЕВНИК ВРАЧА

Общее состояние больной удовлетворительное.

Жалобы со слов матери на боль, покраснение меньше, отёк заушной области слева менее выражен, Т 36.7

Пульс 76 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 90/70 мм. рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Неврологической очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется. Т 36.7С

ЛОР-статус: ОТОСКОПИЯ: ЛЕВОЕ УХО: заушная область гиперемирована меньше, отёк менее выражен, отмечается сглаженность заушной складки, оттопыренность ушной раковины кпереди меньше, при пальпации болезненна. Слуховой проход широкий, со следами гноя. Барабанная перепонка инфильтрирована, гиперемирована, в задне-нижнем квадранте место парацентеза чистое.

ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, выбухает, опознавательные знаки частично контурируются.

По другим ЛОР-органам без особенностей

Лечение продолжить. В левое ухо установлена турунда с Диоксидином

ВРАЧ – ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ                                                                 МАШТАКОВА А.А.

 

 

ДНЕВНИК ВРАЧА

Общее состояние больной удовлетворительное.

Жалобы со слов матери на боль, покраснение меньше, отёк заушной области слева менее выражен

Пульс 75 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 110/80 мм. рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Неврологической очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется. Т 36.6С

ЛОР-статус: ОТОСКОПИЯ: ЛЕВОЕ УХО: заушная область ярко-розовая, практически не отёчна, оттопыренность ушной раковины кпереди практически не отмечается, при пальпации болезненна. Слуховой проход широкий, минимальное гнойное отделяемое. Барабанная перепонка инфильтрирована меньше, гиперемирована меньше, в задне-нижнем квадранте место парацентеза чистое.

ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, выбухает в меньшей степени, опознавательные знаки частично контурируются.

По другим ЛОР-органам без особенностей

Лечение продолжить. В левое ухо установлена турунда с Диоксидином

ВРАЧ – ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ                                                                 МАШТАКОВА А.А.

 

ДНЕВНИК ВРАЧА

Общее состояние больной удовлетворительное.

Жалобы со слов матери на боль в левом ухе

Пульс 89 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 100/60 мм. рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Неврологической очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется. Т 36.4С

ЛОР-статус: ОТОСКОПИЯ: ЛЕВОЕ УХО: заушная область розовая, практически не отёчна, при пальпации болезненна. Слуховой проход широкий, минимальное гнойное отделяемое. Барабанная перепонка гиперемирована меньше, в задне-нижнем квадранте место парацентеза чистое.

ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, выбухает в меньшей степени, опознавательные знаки частично контурируются.

По другим ЛОР-органам без особенностей

Лечение продолжить. В левое ухо установлена турунда с Диоксидином

ВРАЧ – ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ                                                                 МАШТАКОВА А.А.

 

 

ДНЕВНИК ВРАЧА

Общее состояние больной удовлетворительное.

Жалобы со слов матери на боль в левом ухе

Пульс 89 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 105/65 мм. рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Неврологической очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется. Т 36.7С

ЛОР-статус: ОТОСКОПИЯ: ЛЕВОЕ УХО: заушная область физиологической окраски, при пальпации болезненна меньше. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка розовая, перфорация не визуализируется.

ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, выбухает в меньшей степени, опознавательные знаки частично контурируются.

По другим ЛОР-органам без особенностей

Лечение продолжить. В левое ухо установлена турунда с Диоксидином

ВРАЧ – ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ                                                                 МАШТАКОВА А.А.