Лечение ананкастного расстройства личности

Современные клинические рекомендации предлагают следующую схему лечения АРЛ: на первом этапе назначают антидепрессанты (чаще всего СИОЗС, так как они наиболее безопасны и эффективны) и/или когнитивно-поведенческую (или когнитивно-бихевиоральную) терапию (КПТ), затем показана фармакотерапия (СИОЗС + кломипрамин) и комбинированная терапия (КПТ + фармакотерапия).

Когнитивно-поведенческая терапия при АРЛ заключается в выявлении наиболее частых автоматических мыслей, которые запускают механизмы обсессивно-компульсивного синдрома. Обычно у каждого пациента есть свой небольшой перечень таких переживаний. Затем клиента учат останавливать эти автоматические мысли, отвлекаться от них, уходить на другие мысли и т.д. Кроме того, необходимо искать предпосылки, которые связаны с навязчивыми состояниями, и менять ранние решения, возникающие под их влиянием.

Показания к КПТ:

• расстройство лёгкой и средней степени выраженности;
• отсутствие сопутствующей депрессии и другого тревожного состояния;
• желание пациента выполнять рекомендации психотерапевта;
• отрицательное отношение к фармакотерапии.

Показания к применению ИОЗС:

• расстройство тяжёлой степени;
• тяжёлая сопутствующая депрессия;
• недостаточная эффективность КПТ или невозможность её проведения;
• предпочтение пациента.

Российское общество психиатров рекомендует следующую поэтапную терапию АРЛ:

I этап — монотерапия одним из пяти СИОЗС первой линии в течение 8-12 недель (длительная терапия, около года);

II этап — монотерапиякломипрамином, другим СИОЗС первой линии или циталопрамом в течение 8-12 недель (возможно внутривенное введение кломипрамина в течение 10-14 дней);

III этап:

• СИОЗС + антипсихотики (галоперидол до 5 мг, оланзапин, рисперидон, арипипразол);

• кломипрамин + СИОЗС/литий/L-триптофан;

• миртазапин (30-60 мг);

• СИОЗС + буспирон/топирамат/пиндолол;

IV этап — нелекарственные методы (транскраниальная магнитная стимуляция, электросудорожная терапия, глубокая стимуляция мозга);

V этап — повторные курсы СИОЗС и нейрохирургия.

Нейрохирургическое лечение является крайней мерой при терапии тяжёлых случаев АРЛ, которые не поддаются воздействию фармакотерапии и КПТ. Оно предусматривает проведение передней цингулотомии, при которой микроэлектродом через небольшое отверстие в черепе разрушают переднюю часть поясной извилины. Это позволяет разорвать патологический круг навязчивостей.

Прогноз. Профилактика

Вопрос о прогнозе АРЛ до сих пор остаётся нерешённым, так как не существует чёткого понимания, какие именно факторы можно положить в шкалу прогнозирования, ведь данное состояние связано с целым комплексом различных причин — биологических, психологических, социальных. Методы профилактики АРЛ также мало разработаны. Это связано с ранним возникновением и хронизацией расстройства.

Первичная профилактика, т. е. меры по предупреждению развития АРЛ, предполагает уменьшение силы влияния факторов риска:

• оберегание детей от грубого и жестокого обращения;
• оказание своевременной психологической помощи тем, кто всё же пострадал от грубого и жестокого обращения;
• установление крепких отношений с ребёнком, построенных на доверии (так называемой надёжной базы), которые станут для ребёнка средством успокоения и совладания с возникающими страхами и сомнениями (согласно теории привязанности Д. Боулби).

АРЛ "вырастает" из тревожного вида ненадёжной привязанности, при котором ребёнок слишком сильно "цеплялся" за родителей, не мог научиться самостоятельно справляться со своими страхами и потому, вырастая, также пытается найти такую опору в другом человеке. Психотерапевт или врач должен стать такой опорой для человека с АРЛ, но лишь на первое время, чтобы потом, опираясь на сформированный терапевтический альянс, научить такого клиента самому справляться со страхами, найти опору внутри себя. Этот принцип хорошо выражен в древней китайской пословице: "Дай человеку рыбу и накормишь его один раз, научи его ловить рыбу — и он будет сыт всю жизнь".

Вторичная профилактика направлена на остановку прогрессирования АРЛ или его преобразование в иное расстройство. С этой целью врачу следует донести до пациента информацию о неприятных осложнениях расстройства, которые могут его подстерегать, и о том, как их избежать.

Если у пациентов с расстройством личности есть несовершеннолетние дети, то будет нелишним провести консультацию о том, как улучшить общение в семье и качество воспитания. Это позволит установить надёжность привязанности к родителям, которая в определённой степени так необходима ребёнку.