Раздел – акушерское отделение

 

Краткая характеристика отделения:

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 

ДНЕВНИК СОДЕРЖАНИЯ ПРАКТИКИ

 

 

ДАТА	СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ	ОБЪЕМ/ВРЕМЯ РАБОТЫ	ЗАМЕЧАНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ СТУДЕНТА	ЗАМЕЧАНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ РУКОВОДИТЕЛЯ

 

Дневник практики заверяю

 

Примечание. Порядок заполнения и ведения дневника:

- дневник заполняется лично студентом и регулярно ведется в течение всей практики;

- дневник содержит описание конкретных этапов и работ, объем и время работы, замечания и предложения студента, замечания и предложения руководителя делаются ежедневно. Они отражают краткие сведения о проделанной работе. Например: «Проведено такое-то исследование (анализ, решение задачи, консультирование)», описываются предполагаемые методы эмпирических исследований (исследовательской, экспертно-консультационной и других видов работ),

дневник хранится на кафедре до окончания студентом обучения в университете

 

Печать                                       Должность руководителя

                                                     практики в организации_________________(___________)_

                                                                                                     подпись

История родов № ________

 

Фамилия, имя, отчество________________________________________ Возраст _____________________ лет

 

Национальность______________________________________________________________________________

 

Поступила _______________ ____ г.      Группа крови ________________ Гемоглобин ______________

                  час.    мин.

 

Выбыла «____» __________        г.         Резус-принадлежность _________________________________

 

Проведено койко-дней ______________      Титр антител _________________________________________

 

Палата № _________________________      Аллергические реакции ________________________________

                                                                         отр _________________________________________________

                                                                                     

                                                                         Исслед. на гонорею ___________________________________

 

Кем направлен ______________________________________________________________________________

 

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

 

Адрес ______________________________________________________________________________________

 

___________________________________________ телефон _________________________________________

 

 

Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)

 

Место работы, профессия, должность беременной, роженицы________________________________________  

 

 

Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет_________________________________________

 

Сколько раз ________________________ Наименование консультации _______________________________

 

 

Диагноз при поступлении______________________________________________________________________

 

Диагноз клинический _________________________________________________________________________

 

 

Диагноз заключительный______________________________________________________________________

 

Осложнения в родах, после родов ______________________________________________________________

 

 

Название операций и пособий __________________________________________________________________

 

Была выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть) ____________

 

_____

 

Рост     см. Вес    То____________                                       ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

 

Которая беременность _____ роды _______       Схватки начались___________________________

 

 

Последняя менструация                                          Воды отошли________________________________ 

 

Первое шевеление плода _________________       Качество и количество вод ____________________

 

Таз ___________________________________       Полное открытие ____________________________

 

Окружность живота ________см__________       Начало потуг ________________________________

 

Высота матки _____________ см__________       Ребенок родился _____________________________

 

Положение плода, позиция и вид__________       Первый ______ дата_______ час ______ мин ____

 

______________________________________       Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками

                                                                                   (подчеркнуть)

 

Предлежащая часть_____________________

                                                                                   Пол _______ масса (вес) _________ рост _______

Где находится _________________________  

                                                                                   Окружность головки _____ см, груди ____ см ____

Родовая деятельность ___________________        

                                                                                   Второй: дата ________ час _________ мин__________

Предполагаемый вес плода_______________

 

Врач __________________________________       Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками

                                                                                     (подчеркнуть)

 

Акушерка _____________________________

                                                                                   Пол _______ масса (вес) ________ рост ____________

                                                                                                 

                                                                                   Окружность головки ________ см, груди ________см

 

Профилактика гонобленореи новорожденного         Психопрофилакт. подготовка, медикам

                                                                         обезболивание, чем_______________________________

произведена ________________________(чем)         

 

Оценка состояния новорожденного по шкале        ____________________________________________

                                                                                           

Апгар _______________ баллов __________           эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть)

 

Послед выд

____________ через _______час ______мин_____ Продолжительность родов

 

Детское место целое, под сомнением __________ Общая ____________________ I пер. ______________

 

__________________________________________ II пер. _____________________ III пер. ______________

 

елился самостоятельно, отделен руками, _________________________________________ применен прием

 

Оболочки все, под сомнением ________________ Приняла ребенка (акушерка, врач) __________________

 

 

Пуповина: длина       см, обвитие вокруг _______ Послед осматривал _______________________________

 

_______________ особенности _______________ Деж. Врач ______________________________________

 

__________________________________________ Акушерка ______________________________________

 

Кровопотеря в родах ______________мл _______   _____________________________________________

 

__________________________________________  Течение и осложнения настоящей беременности

 

                    АНАМНЕЗ

 

Общие заболевания _________________________  ______________________________________________

 

__________________________________________   ______________________________________________

 

__________________________________________   ______________________________________________

 

__________________________________________   ______________________________________________

 

__________________________________________   ______________________________________________

 

Здоровье мужа _____________________________  ______________________________________________

 

__________________________________________   ______________________________________________

 

Менструация с _____ лет ____________________       _____________________________________________

 

__________________________________________   Состояние при поступлении

 

Начало половой жизни с ________ лет _________   Данные наружного осмотра:

 

Гинекологические заболевания ______________   _______________________________________________  

 

__________________________________________   ______________________________________________

 

__________________________________________   ______________________________________________

 

__________________________________________   ______________________________________________

 

__________________________________________       ______________________________________________

 

__________________________________________   Сердце ________________________________________

 

Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес), новорожденных) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Сколько детей живых________________ мертворожденных__________________ умерло____________________________

Пульс______________________________________ ___________________________________________ АД на правой руке___________________________        левой________________________________ Органы дыхания_____________________________ ___________________________________________ Органы пищеварения_________________________ ___________________________________________ Мочевая система____________________________ ___________________________________________ Моча при кипячении_________________________ ___________________________________________

 

                                                                    Подпись____________________________________

Осмотр роженицы при поступлении

 

«___» ________________ 200___ г.    _____________ час ___________ мин

 

Поступила по направлению женской консультации, пришла сама, доставлена каретой скорой помощи с DS: _____________ нед. беременности _______________________________________________________________________

без родовой деятельности, родовая деятельность с ________ час ___________ мин.

Схватки _________________________. Воды целы, излились в ________час ______мин

Жалобы

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общее состояние _____________________________________________________________

АД _______ мм.рт.ст. PS _________уд/мин ЧДД________ в мин Т______ гр.

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Status obs tetricus. Матка в N-тонусе, возбудима, в повышенном тонусе. Пальпация нижнего сегмента безболезненна, болезненна, затруднена ____________________

Положение плода продольное, косое, поперечное, неустойчивое ______________

Предлежит головка, ягодицы, слегка прижаты ко входу малого таза, над входом в малый таз _________________________________________________________________

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, приглушено, не ясно _______________уд/мин

Шевеление плода _______________________________________________________________________

Выделения из половых путей _____________________________________________________________

Отеки _________________________________________________________________________________

Лимфоузлы ____________________________________________________________________________

Анализ срока беременности: по menses ____________________________________________________

                                                    по шевелению ______________________________________________

                                                    по 1 явке __________________________________________________

                                                    по декр. отпуску ____________________________________________

                                                    по ж.к. ____________________________________________________

                                                    по УЗИ ____________________________________________________

 

Предполагаемая масса плода ________________, доп. кровопотеря_________________ мл.

Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей, емкое, узкое. Шейка матки сохранена, укорочена до _____см, сглажена плотная неравномерно размягчена; цервикальный канал проходим для ______ см, открытие маточного зева ______ см, края тонкие утолщены растяжимы нерастяжимы, податливые

_______________________________________________________________________________________

Плодный пузырь цел, плоский, отсутствует, передних вод __________________________________

Предлежит___________________, слегка прижата высоко над входом в малый таз.

Стреловидный шов в поперечном правом левом косом размере таза, малый родничок

_______________________________________________________________________________________

Экзостозы не выявлены __________________________________________________________________

Мыс не достижим. CD ________см _______________________________________________________

DS:____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Заключение: Роды планируется вести per. vias naturales оперативно

_______________________________________________________________________________________

С профилактикой, внутриутробной гипоксией плода ___________________________________

 

Профилактика кровотечения по _______________________________________

 

 

Предоперационное заключение

На операцию в (плановом, экстренном, срочном) порядке подготовлена

Ф.И.О.__________________________________________________________________________

Возраст (лет)____________________________________________________________________

с диагнозом: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Показания к операции:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Планируется операция в объеме:____________________________________________________

Наркоз: _________________________________________________________________________

Осмотрена с анестезиологом.

 

Из экстрагенитальной патологии:___________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Группа крови: ____, Rh фактор __________, ПТИ __________ от «___»_________200__г. Hb__________________ от «___» __________ 200__г.

Гемотрансфузионный анамнез _____________________________________________________

Аллергологический анамнез _______________________________________________________

Прогноз для матери и плода ожидается ______________________________________________

 

Согласие на оперативное вмешательство получено в письменном виде.

 

 

Операционная бригада Хирург ___________________________ Ассистент_________________________ Анестезиолог ______________________ О/сестра __________________________

 

 

 

                                                                        Дата: «___» ________________ 200___ г.

 

                                                                        Время: __________ час. ________ мин.

 

 

Операция: __________________________________________________________________

 

Показания: _________________________________________________________________

 

Обезболивание: _____________________________________________________________

 

Описание: В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю (нижне-срединном) послойно вскрыта брюшная полость. В рану предлежит беременная матка. Брюшная полость отгорожена салфетками. Вскрыта и тупо отсепарована вниз пузырно-маточная складка.

 

Острым путем вскрыта передняя стенка матки в области нижнего сегмента, рана тупо расширена в поперечном направлении до 10-12см. За головку (тазовый конец) на ______ мин. Извлечен(а) мальчик (девочка) массой _________, длиной ___________, с оценкой по шкале Апгар __________, закричал(а) в течении первой минуты.

 

Рукой удален послед, который располагался _______________________________. Полость матки осушена салфетками, произведен кюретаж. Передняя стенка матки восстановлена _______________________________________Матка плотная, сократилась. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Внутривенно введено 1 мл метилэргобревина.

 

 

Туалет брюшной полости. Придатки осмотрены с двух сторон без особенностей или есть патология.

 

Подсчет инструментария, салфеток - все на месте.

 

Передняя брюшная стенка восстановлена послойно. Наглухо. На кожу непрерывный косметический шов (узловые швы). Асептическая повязка.

 

Моча выведена катетером, светлая (мутная, с примесью крови), _____________ мл

Кровопотеря составила _______________ мл. Послед отправлен на гистологическое исследование.

 

Операционная бригада:

 

Хирург

Ассистент

Анестезиолог

Операционная сестра