Трансдермальное введение фентанила

Из трансдермальной системы (после аппликации пластыря) высвобождение фентанила происходит с постоянной скоростью в течение 72 ч, при этом терапевтическая концентрация в сыворотке крови постепенно увеличивается в первые 12–24 ч, сохраняясь относительно постоянной в течение оставшегося периода (T1/2 после четвертой аппликации — около 17 ч). Удаление пластыря приводит к постепенному снижению уровня.

Его метаболизм мало изменяется в случае почечной недостаточности.

При более длительном применении пластыря рекомендуют откорректировать пероральный прием морфина, затем перейти на трансдермальную систему с фентанилом.

Эквивалентность дозы аналгетика: один пластырь 25 мкг/ч = 60 мг пероральной дозы морфина/сутки.

Побочные эффекты ограничены (редко рвота и меньшая склонность к запорам).

Показания: хронические боли, стабильные, интенсивные, устойчивые к другим антагонистам и онкологическая боль.

Противопоказания:

· установленная аллергия к фентанилу или силиконовым составляющим пластыря;

· декомпенсированная дыхательная недостаточность;

· грудное вскармливание;

· как и при приеме морфина, следует избегать сочетания с приемом агонистов-антагонистов или частичных агонистов.

Лекарственные средства против гипералгезии

С целью лечения и профилактики гипералгезии, для аналгезии у лиц с толерантностью к опиоидам, а также с целью снижения дозы опиоидных аналгетиков можно использовать следующие препараты и различные их комбинации: кетамин, габапентин, прегабалин, клонидин, дексмедетомидин, магния сульфат, лидокаин.

Кетамин

Используется для обезболивания из-за своих свойств NMDA-антагониста.

В субанестетической дозе (1/10 анестетической дозы) оказывает обезболивающий эффект. Эффективный антигипералгетик, уменьшает потребление морфина, ограничивает хронизацию послеоперационной боли.

Показания:

· Систематически в интраоперационный период в случае предоперационной боли, приема наркотических средств в предоперационный период, длительной хирургической операции, высокотравматичного хирургического вмешательства, опасного в плане развития интенсивной длительной боли. 

· При хронической боли: синдром толерантности к морфину.

Побочные эффекты:

· Нередки психодислептические расстройства (галлюцинации).

 

Использование в интраоперационном периоде

Рекомендуют вводить первый болюс кетамина заснувшему пациенту (из-за риска галлюцинаций).

После вводного наркоза до разреза вводят:

· болюс 0,125–0,25 мг/кг, затем продленное введение со скоростью 0,125–0,25 мг/кг/ч, если хирургическая операция длится более 2 ч;

· прекратить введение за 30 минут до окончания анестезии.

В литературе приводится мало доводов в пользу продолжения приема кетамина в послеоперационный период.

 

Использование вне интраоперационного периода

Непосредственно после операции: может быть предложен один болюс, если имеется повышенное потребление морфина согласно протокола его титрования или если боли не купируются в палате послеоперационного наблюдения.

Комбинация морфина и кетамина при ПКА (пациент-контролируемой аналгезии) не рекомендуется.

В послеоперационном периоде и у пациентов, страдающих хроническими болями: если лечение болеутоляющими препаратами неэффективно, можно предложить внутривенное введение (± начальным болюс) в дозе 1 мг/кг/сутки.

Габапентин

Имеет структурное сходство с нейротрансмиттером ГАМК, но не меняет радиолигандное связывание ГАМК с ГАМК_А или ГАМК_В рецепторами, не метаболизируется в ГАМК или агонист ГАМК-рецепторов и не ингибирует захват или разрушение ГАМК.

В исследованиях с использованием метода радиолигандного связывания габапентин в концентрациях до 100 мкМ не проявлял сродства к ряду других рецепторов, включая бензодиазепиновые, глутаматные, N-метил-D-аспартатные, квисквалатные, каинатные, глициновые (стрихнин-нечувствительные и стрихнин-чувствительные), α₁, α₂ и ß-адренергические, аденозиновые А₁ и А₂, мускариновые и никотиновые холинергические, дофаминовые D₁ и D₂, H₁-гистаминовые, серотониновые 5-HT₁ и 5-HT₂, опиатные мю-, дельта и каппа, каннабиноидные 1, а также к местам связывания потенциал-зависимых кальциевых каналов (меченные нитрендипином или дилтиаземом) или потенциал-зависимых натриевых каналов (меченных 20-альфа-бензоат-батрахотоксинином А). Кроме того, габапентин не влиял на клеточный захват дофамина, норадреналина и серотонина.

Применяют для лечения и профилактики гипералгезии, а также при хронической боли.

 

Показания

Противоэпилептический препарат, показан для лечения хронической нейропатической боли.

Назначается в предоперационном периоде, позволяет уменьшить послеоперационную боль, снизить потребление морфина и хронизацию послеоперационной боли. В предоперационном периоде полезно его анксиолитическое и седативное действие.

 

Побочные эффекты

Сонливость, атаксия, головокружение, повышенная возбудимость, бессонница, нистагм, парестезии, тревожное возбуждение, астения, головные боли, тошнота, рвота, редко — нарушения со стороны печени (цитолитические и холестатические реакции).

 

Противопоказания

Аллергия, грудное вскармливание, врожденная галактоземия, синдром малабсорбции глюкозы и галактозы или лактазная недостаточность.