Выписка из истории развития ребёнка для направления на ПМПК

КАРТА РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА

Для представления на ПМПК

Включает следующие документы:

· Направление в ПМПК.

· Паспорт законного представителя ребенка, документ об установлении опеки (при необходимости) и его копия, документ о регистрации по месту жительства, свидетельство о рождении и копия этого документа (остается в документах ПМПК);

· Амбулаторная карта развития ребенка (из поликлиники);

· Выписка из истории развития ребёнка для направления в ПМПК;

· Карта медицинского обследования ребёнка для направления в ПМПК;

· Психолого-педагогическое представление (для ребенка дошкольного возраста);

· Представления специалистов на ПМПК: логопеда, психолога, педагога.

· Заключение ПМПк дошкольного образовательного учреждения с указанием динамики развития ребёнка и результативности коррекционно-развивающей работы с ним в дошкольном образовательном учреждении.

· Рисунки карандашом.

 

Документы ПМПК (при повторном представлении), предоставляются с основным пакетом     документов:

· Копия заключения ПМПК.

· Лист динамического сопровождения.

 

Штамп учреждения                                                                             Приложение №___к карте развития ребёнка

 

Направление на ПМПК

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(официальное название учреждения, ведомственная принадлежность)

 

направляет_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребёнка, его возраст, адрес)

 

на обследование ПМПК в связи с ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(указываются конкретные показания к направлению ребёнка на ПМПК)

 

Приложение (перечень документов, направляемых обратившимся учреждением)

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Подпись руководителя учреждения

 

 

М.п.

 

Штамп учреждения здравоохранения

Приложение №___к карте развития ребёнка

Выписка из истории развития ребёнка для направления на ПМПК

Ребёнок__________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения «____» ______________ ___________ г.

 

Адрес постоянного места жительства_________________________________________________

 

Причины направления на ПМПК_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Анамнез жизни:

Наследственная отягощённость______________________________________________________

______________________________________________________________________________

(указать наличие наследственных заболеваний в семье,

вредные привычки родителей: алкоголизм, наркомания, др.)

Особенности беременности матери___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(с указанием заболеваний матери во время беременности, наличия

токсикоза, угрозы выкидыша и на каком сроке)

Роды: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах

(нужное подчеркнуть)

Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦВМ, токсоплазмос, герпес) иные___________________________________________________________________________

Оценка по шкале Апгар при рождении ________ баллов.

Перинатальные заболевания и состояния ребенка _____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психомоторное развитие: начал держать голову с____ мес., сидеть с ______ месс., ползать с_____ мес., ходить с _________________________

Речевое развитие: гуление с_____ мес., лепет с ______, первые слова в __________, фразовая речь в ____________________.

Перенесённые заболевания: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Соматическое состояние ребёнка на момент обследования ___________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

«___» _____________ 20 ___ г.   ______________________________                        

(дата заполнения)       (подпись врача-педиатра)          М.п.      

 

 

 

Штамп учреждения здравоохранения

Приложение №___к карте развития ребёнка

Карта медицинского обследования ребёнка для направления на ПМПК

Ребёнок______________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения «_____» ________________ _________ г.

Адрес постоянного места жительства_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Заключения врачей-специалистов:

 

Невролог: ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

___________ ___________________     М.п.

(дата)                  (подпись)

Отоларинголог: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________                   

(при нарушенном слухе приложить  аудиограмму)

___________ ___________________     М.п.       

(дата)                  (подпись)

Офтальмолог:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков)

___________ ___________________     М.п.

 (дата)                  (подпись)

Психиатр: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(по МКБ-10)

___________ ___________________     М.п.       

(дата)                  (подпись)

 

Заключения врачей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учете:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

__________ ___________________     М.п.       

(дата)                  (подпись)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

___________ ___________________     М.п.       

(дата)                  (подпись)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

___________ ___________________     М.п.       

(дата)                  (подпись)

Дополнительная информацияо ребёнке, в том числе сведения о наличии инвалидности:

_____________________________________________________________________________

(справка №, на срок до)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Приложение №___к карте развития ребёнка

Примерная схема психолого- педагогической характеристики ребенка дошкольного возраста, поступающего на ПМПК

Если ребенок отстает в развитии от своих сверстников (по обоюдному мнению воспитателей и родителей) необходима квалифицированная помощь специалистов ПМПК (психолого-медико-педагогической комиссии). Ребенка направляют на такую комиссию для обследования и построения прогноза его дальнейшего развития, также для определения (при необходимости) типа дошкольного образовательного учреждения, где он будет воспитываться, и обучаться дальше, получать помощь специалистов. Чем раньше родители и педагоги заметят некоторое отставание в развитии ребенка (отклонение от нормы), тем своевременнее будет оказана соответствующая коррекция.

Ребенок, который направляется детским учреждением на ПМПК, должен иметь:

1. Медицинскую карту. Выписку о состоянии слуха и зрения за последние полгода.

2. Продукты деятельности: рисунки (в карандаше, красками, аппликации 1-2 шт.).

3. Заключение районного невропатолога или врача-психиатра.

4. Письменную характеристику.

Это задача педагогов ДОУ, воспитателей, узких специалистов (психолога, логопеда, если они есть в учреждении), методиста и заведующей ДОУ.

 

 

Примерная схема написания характеристики.

1. Общие сведения: фамилия, имя, год рождения, какое воспитательное учреждение посещает, с какого времени.

2. Семейный анамнез: состав семьи, возрастной и образовательный уровень родителей, характер взаимоотношений в семье (из наблюдений воспитателей).

3. Особенности физического состояния:

· Нарушения в физическом развитии (рост, вес);

· Нарушения движений (скованность, расторможенность, парезы, параличи, стереотипные и навязчивые движения);

· Выраженная утомляемость;

· Выраженные наследственные и хронические заболевания;

· Травмы;

Данный раздел, возможно, заполнить с медицинским работником учреждения, либо сделать выписку из медицинской карты ребенка.

Понимание речи

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Активный словарь

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Грамматический строй речи

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слоговая структура речи

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Звукопроизношение

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фонематические процессы

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Связная речь

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Темп и плавность речи

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата обследования: ____________________

Подпись: _____________________________

 

 

Приложение №___к карте развития ребёнка

Специалисты ПМПконсилиума:

Учитель-логопед                                                        ФИО_____________________________подпись_________________

Педагог-психолог                                                       ФИО_____________________________подпись_________________

Социальный педагог                                                  ФИО_____________________________подпись_________________

Мед.работник     ФИО_____________________________подпись_________________

_____________________              ФИО_____________________________подпись_________________

_____________________              ФИО_____________________________подпись_________________

 

Приложение №___к карте развития ребёнка

 

Выписка из решения консилиума (пед.совета)

ДОУ № «»
От «___»____________ 200_г.

Заслушали: педагога _____________________, психолога ___________________,

логопеда __________________________ о результатах воспитания и обучения ребёнка

группа № ____ Ф.И. ребенка____________________________________                                   

Ребенок слабо (стойко) не справляется со программой детского сада (указать по каким разделам); уровень сформированности основных психических процессов снижен (или не соответствует) возрастным требованиям (указать наиболее слабые функции н-р низкий уровень образного мышления и т.д., указать особенности поведения, если ребенок агрессивный, гиперактивный, т.е имеет проблемы в поведении); уровень сформированности речи не соответствует возрастной норме (или отмечаются грубые нарушения устной речи...)

Решили: Направить (Ф.И. ребенка), воспитанника ______ группы, ДОУ № ______

на ПМПК с целью

• Консультации (если обращение первичное)

• Выбора образовательного маршрута (если повторное обращение)

С документами ознакомлены, на психолого-медико-педагогическое обследование в МБКДУ «ПМПК» согласны ______________________________________________________________

Председатель ПМП консилиума ДОУ                     ______________/______________/

Члены консилиума

М.П.

 

 

КАРТА РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА

Для представления на ПМПК

Включает следующие документы:

· Направление в ПМПК.

· Паспорт законного представителя ребенка, документ об установлении опеки (при необходимости) и его копия, документ о регистрации по месту жительства, свидетельство о рождении и копия этого документа (остается в документах ПМПК);

· Амбулаторная карта развития ребенка (из поликлиники);

· Выписка из истории развития ребёнка для направления в ПМПК;

· Карта медицинского обследования ребёнка для направления в ПМПК;

· Психолого-педагогическое представление (для ребенка дошкольного возраста);

· Представления специалистов на ПМПК: логопеда, психолога, педагога.

· Заключение ПМПк дошкольного образовательного учреждения с указанием динамики развития ребёнка и результативности коррекционно-развивающей работы с ним в дошкольном образовательном учреждении.

· Рисунки карандашом.

 

Документы ПМПК (при повторном представлении), предоставляются с основным пакетом     документов:

· Копия заключения ПМПК.

· Лист динамического сопровождения.

 

Штамп учреждения                                                                             Приложение №___к карте развития ребёнка

 

Направление на ПМПК

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(официальное название учреждения, ведомственная принадлежность)

 

направляет_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребёнка, его возраст, адрес)

 

на обследование ПМПК в связи с ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(указываются конкретные показания к направлению ребёнка на ПМПК)

 

Приложение (перечень документов, направляемых обратившимся учреждением)

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Подпись руководителя учреждения

 

 

М.п.

 

Штамп учреждения здравоохранения

Приложение №___к карте развития ребёнка

Выписка из истории развития ребёнка для направления на ПМПК

Ребёнок__________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения «____» ______________ ___________ г.

 

Адрес постоянного места жительства_________________________________________________

 

Причины направления на ПМПК_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Анамнез жизни:

Наследственная отягощённость______________________________________________________

______________________________________________________________________________

(указать наличие наследственных заболеваний в семье,

вредные привычки родителей: алкоголизм, наркомания, др.)

Особенности беременности матери___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(с указанием заболеваний матери во время беременности, наличия

токсикоза, угрозы выкидыша и на каком сроке)

Роды: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах

(нужное подчеркнуть)

Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦВМ, токсоплазмос, герпес) иные___________________________________________________________________________

Оценка по шкале Апгар при рождении ________ баллов.

Перинатальные заболевания и состояния ребенка _____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психомоторное развитие: начал держать голову с____ мес., сидеть с ______ месс., ползать с_____ мес., ходить с _________________________

Речевое развитие: гуление с_____ мес., лепет с ______, первые слова в __________, фразовая речь в ____________________.

Перенесённые заболевания: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Соматическое состояние ребёнка на момент обследования ___________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

«___» _____________ 20 ___ г.   ______________________________                        

(дата заполнения)       (подпись врача-педиатра)          М.п.      

 

 

 

Штамп учреждения здравоохранения

Приложение №___к карте развития ребёнка