Повреждения, возникающие при падениях

Падение с большой высоты

Среди травм, возникающих от действия тупых предметов, важное место принадлежит повреждениям при падении с большой высоты. Можно выделить несколько их разновидностей:

· прямое падение, при котором тело человека на пути падения не встречает каких-либо препятствий и получает повреждения только в момент приземления;

· ступенчатое (непрямое) падение, когда тело человека во время падения ударяется о какие-либо предметы (деревья, столбы, провода);

· несвободное падение, когда тело падает вместе с каким-нибудь предметом или внутри него (например, внутри автомобиля при падении его с моста).

Кроме того, выделяют активное падение (с предшествующим ускорением, так называемой горизонтальной составляющей скорости) и пассивное (без предшествующего ускорения).

Объем и тяжесть повреждений при падении с большой высоты главным образом зависят от высоты падения; жесткости поверхности приземления; траектории падения и положения тела в момент полета и приземления (вертикальное, горизонтальное, иное); массы тела и возраста пострадавшего; наличия или отсутствия одежды и способности одежды к «парашютированию».

Фазы (этапы) травмирования и механизм образования повреждений при падении с большой высоты:

1-я фаза – непосредственное падение. В эту фазу повреждения возникают только в случае ступенчатых падений.

2-я фаза – приземление (на ноги, ягодицы, туловище, голову). При этом возникают первичные местные повреждения вследствие удара о грунт. При падении на ноги формируются многооскольчатые переломы пяточных и таранных костей; на ягодицы – оскольчатые переломы седалищных костей; на спину – оскольчатые переломы лопаток, остистых отростков позвонков и множественные переломы ребер по околопозвоночным и лопаточным линиям; на переднюю поверхность тела – переломы грудины, множественные двусторонние переломы ребер по окологрудинной или среднеключичной линиям, повреждения лицевого скелета, вколоченные переломы дистальных метафизов лучевых костей; на боковую поверхность туловища – прямые переломы ребер на стороне падения и непрямые – на противоположной стороне; при падении на голову – многооскольчатые паутинообразные переломы свода черепа.

Первичные отдаленные повреждения формируются в отдалении от места соударения. Компрессионные переломы тел позвонков и тела грудины могут возникать при падении на ноги (стопы), ягодицы и голову, вколоченные переломы метафизов бедренной и большеберцовой костей – при падении на стопы, кольцевидные (изолированные) переломы основания черепа с грубыми повреждения головного мозга – при падении на ягодицы и на стопы. К отдаленным первичным повреждения также относятся признаки общего сотрясения тела, которые тем значительнее, чем больше высота падения.

3-я фаза – перемещение тела по инерции кпереди, назад и в сторону. В результате перемещения могут возникать вторичные повреждения от соударения тела пострадавшего при перемещении после приземления. При падении с высоты на ноги с последующим перемещением (падением) вперед возможны переломы костей лицевого скелета, грудины, ключиц, переломы ребер на передней поверхности груди. При перемещении назад (падении навзничь) формируются переломы костей свода и основания черепа, повреждения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, переломы лопаток и остистых отростков грудных позвонков. В случаях падения с высоты с приземлением на голову после перемещения тела вперед могут возникать повреждения передней поверхности туловища, в области рук и колен, при перемещении тела назад – в области спины и ягодиц.

Судебно-медицинская диагностика. Специфических повреждений при падении с большой высоты нет. Диагностика такого виды травмы основывается на комплексе характерных признаков, к которым относятся: 1) несоответствие между наружными и внутренними повреждениями (преобладание повреждений внутренних органов и костей скелета); 2) односторонность наружных повреждений, если они имеются (располагаются в месте соударения тела с поверхностью приземления); 3) симметричность повреждений костей скелета, внутренних органов и признаков общего сотрясения тела (преимущественно в случае вертикального падения); 4) наличие типичных первичных местных и отдаленных повреждений (например, переломы пяточных костей, кольцевидные переломы костей основания черепа и т.д.).

Для разграничения активного и пассивного падения могут быть проведены комплексные экспертизы с участием судебных медиков и других специалистов для установления траектории падения тела пострадавшего, величины внешней нагрузки (предшествующего ускорения) и иных обстоятельств, имеющих значение для дела.

Падение на плоскости

Кроме случаев травмы от падения с большой высоты, судебно-медицинские эксперты часто встречаются со случаями травм от падения на плоскости, в том числе навзничь. При этом пострадавший ударяется задней или заднебоковой поверхностью головы о неподвижную твердую (как правило, широкую) поверхность, что обусловливает ЧМТ, которая нередко заканчивается летально.

Объем и тяжесть повреждений головы при падении на плоскости навзничь зависит от роста и массы тела пострадавшего; характера (жесткости) поверхности соударения; величины внешней приложенной нагрузки (предшествующего ускорения); формы черепа (при прочих равных условиях брахицефалическая его форма обладает бóльшими прочностными свойствами); наличия головного убора.

Фазы (этапы) травмирования при падении на плоскости навзничь: 1-я фаза – неустойчивое равновесие; 2-я фаза – падение; 3-я фаза – соударение головой с травмирующим предметом.

В месте приложения силы обычно возникают наружные повреждения мягких тканей, перелом черепа. Линии перелома соответствуют направлению падения. При падении на затылок в области полюсов и на основании лобных и височных долей (как правило, симметрично) образуются очаговые ушибы головного мозга в виде точечных и мелкоочаговых кровоизлияний, расположенных на фоне поверхностного размозжения коры и подкорковых отделов. Падение на заднебоковую поверхность головы приводит к возникновению очаговых ушибов коры лобной и височной долей преимущественно противоположного полушария большого мозга.

Судебно-медицинская диагностика ЧМТ от падения на плоскости навзничь не представляет больших сложностей, несмотря на то что при данном виде травмы специфические повреждения не образуются. Диагностика основывается на совокупности характерных признаков:

· повреждения мягких тканей и черепа в зоне соударения головы с травмирующим предметом (ссадина затылочной области головы, перелом чешуи затылочной кости и т.д.);

· наличие оболочечных кровоизлияний: эпидуральной (между черепом и твердой мозговой оболочкой) гематомы задней черепной ямки и субдуральной (между твердой и мягкой мозговыми оболочками) гематомы лобно-височно-теменной областей;

· «противоударные» повреждения головного мозга (очаги ушиба мозга в области лобных и височных долей).

Для решения вопроса о том, было падение пострадавшего самопроизвольным или вызвано внешне приложенной нагрузкой (с предшествующим ускорением) необходимо учитывать: 1) наличие повреждений на лице и верхней половине грудной клетки; 2) точку соударения головы с травмирующим предметом; 3) траекторию и протяженность перелома (трещины) основания черепа; 4) локализацию и морфологические особенности очагов ушиба головного мозга.