Острый живот при патологии надпочечников.

Катехоламиновые кризы ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ могут сопровождаться острыми болями в животе и поясничной области по типу “острого живота” - результат ангиоспазма. Эти проявления легко расценить как симптомы острого панкреатита, прободной язвы и др. Однако боли в животе и в поясничной области, тошнота, рвота не изолированы. Они входят составляющим блоком в общий симптомокомплекс: беспричинные подъемы артериального давления до высоких цифр с головной болью, дрожью, бледностью кожи, ощущения жара в области сердца, лица.

КРОВОИЗЛИЯНИЕ В НАДПОЧЕЧНИК может быть одно- и двухсторонним. Проявляется острыми интенсивными болями в поясничной области на стороне поражения (как при почечной колике), длящимися от минут до суток. Со временем они постепенно стихают. Боли могут иррадиировать в межлопаточное пространство с чувством удушья. При этом клиника будет зависеть от степени разрушения надпочечника. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться клиникой катехоламинового криза.

Причины кровоизлияний в надпочечники по P. Numann (1997):

1. Антикоагулянтная терапия;

2. Коагулопатии (тромбоцитопения, антитела к кардиолипину, при системной красной волчанке);

3. Травма (прямая, нарушение кровотока);

4. Стрессовые состояния (сепсис, ожоги).

Кроме того, кровоизлияния могут быть при стрессах, больших операциях, СПИДЕ, а также собственно во время гипертонических кризов.

Аналогичная клиника возможна при ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ИНФАРКТЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ (синдром Уотерхауса-Фридериксена) при септической инфекции (менингококк, пневмококк, стрептококк, вирус полиомиелита) в любом возрасте.

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (аддисонический криз) - резкое снижение или выключение функции коры надпочников - может вызывать клинику острого живота. Кроме указанных ситуаций, возможно ее развитие вследствие ДВС-синдрома, острого тромбоза сосудов надпочечников. Последний осложняет системные заболевания. Травма надпочечников возникает при закрытых повреждениях живота, поясничной области, а также во время операции. Группу с повышенным риском составляют пациенты, принимающие глюкокортикоиды.

Клиника. Абдоминальные симптомы проявляются болями в животе, чаще спастического характера, рвотой, метеоризмом, поносами, ахлоргидрией, симптомами раздражения брюшины. Ведущим же является кардиоваскулярный шок, резистентный к обычной противошоковой терапии. Кроме этого акроцианоз, гипертермия, профузный пот, нарушение психики. Возможно развитие острого геморрагического гастроэнтерита с картиной желудочно-кишечного кровотечения.

Диагностике помогает анамнез, указывающий на возможность гипокортицизма: двусторонняя адреналэктомия, односторонняя адреналэктомия при гипофункции или гипоплазии второго, туберкулез, опухоли, сифилис, амилоидоз, хронические нагноительные процессы в легких, тиреотоксикоз, ревматизм, истощение, другие деструктивные и атрофические процессы в надпочечниках, лечение глюкокортикоидами ранее или резкая отмена их, а также клиника хронической надпочечниковой недостаточности.

Хроническая недостаточность надпочечников имеет место при деструкции коры. Больные - это хроники, имеющие обычно тот или иной длительности стаж заболевания. Часть из них получают заместительную терапию. Клинические признаки: прогрессирующая мышечная слабость, быстрая утомляемость, похудание, коричневая пигментация на лице и разгибательных поверхностях кистей рук, промежности, половых органах, слизистых полости рта, а также артериальная гипотония (характерно), купирующаяся только от назначения глюкортикоидов, и тахикардия, гипогликемия, гиперкалиемия, понижение натрия и хлора в крови. Есть провоцирующий фактор (переохлаждение, неадекватная заместительная терапия). Быстрый эффект от кортикостероидов.

При необходимости хирургического лечения таким пациентам, являющегося очень агрессивным для них, необходимо дополнительное назначение кортикостероидов, поскольку эти гормоны являются одним из основных звеньев в реакции организма на критическую ситуацию. В противном случае провоцируется острая надпочечниковая недостаточность.

Лекция 21