Перенесенные заболевания, травмы, операции

Заболевания до 1 года

Неврологическая патология __________________________________________________

Соматические заболевания: рахит / анемия / дисбактериоз / частые ОРВИ / пневмония
Инфекционные заболевания __________________________________________________

Заболевания после 1 года

Неврологическая патология ___________________________________________________

Соматические заболевания: частые ОРВИ / пневмония /_____________________________

Заболевания ЛОР-органов____________________________________________________

Болел ли отитом: односторонний / двусторонний; получал ли лечение: нет /да

Получал ли ототоксичные препараты: нет / да________________________________

в возрасте___________ при лечении какого заболевания_____________________

Инфекционные заболевания__________________________________________________

Травмы мозга (возраст)________________________________________________________

Судороги при высокой температуре_____________________________________________

Операции____________________________________________________________________

Развитие двигательных навыков

Крупная моторика

• Удерживает голову, когда его берет на руки взрослый, с_____ месяцев (норма 3 месяца)

• Сидит без поддержки с______ месяцев (норма 6-7 месяцев)

• Стоит с_______ месяцев (норма 9 месяцев)

• Ползает на четвереньках с______ месяцев (норма 8-9 месяцев)

• Ходит с______ месяцев.

• Ходит самостоятельно / держась за опору / неловок при ходьбе

• Бегает хорошо / неуклюже

• Наклоняется за игрушкой самостоятельно / держась за опору

• Сидит / не сидит на корточках

• Подпрыгивает, отрывая обе ноги от пола, без поддержки / с поддержкой

• Поднимается по лестнице приставным шагом / поочередно поднимая ноги

• Идет по прямой линии в заданном направлении / отклоняясь от направления

• Стоит на одной ноге самостоятельно / с помощью взрослого

Мелкая моторика

• Берет мелкие предметы всеми пальцами одновременно / большим и указательным

• Удерживает игрушки в обеих руках одновременно / не удерживает

• Строит башню из кубиков / роняет кубики, разрушая конструкцию

• Перелистывает книгу по одной странице / по несколько страниц

• Рисуя, держит карандаш всеми пальцами / правильно

• Ловко / неловко отвинчивает крышку флакона, нанизывает бусины на шнурок, собирает мозаику

• Правша____ левша______ амбидекстр (одинаково владеет обеими руками)_______

Раннее коммуникативное и речевое развитие

• Реакция оживления в ответ на улыбку, речь взрослого с________ (норма 3 месяца)

• Длительный зрительный контакт со взрослым / избегает, игнорирует его

• Не узнает / узнает голос матери с________ (> 3 месяцев)

• Реагирует на собственное имя с_________ (> 6 месяцев)

• Хорошо различает знакомых и чужих людей (> 7-8 месяцев) / недифференцированная реакция / пассивная реакция на близких

• Гулит с________ месяцев (норма около 3 месяцев)

• Лепечет с ___________ месяцев (норма 4-6 месяцев)

• Характер лепета: монотонный / интонированный, однообразный / разнообразный

• Первые слова появились в_____________

• Первые фразы появились в_____________________

• Увеличение словарного запаса: поступательное / прерывистое, быстрое/медленное___________

Способы общения в настоящее время

Жесты:

• не использует

• использует указательные жесты в значениях: «Что это?», «Дай мне!»

• использует смысловые жесты для обозначения объектов, людей

• сопровождает жесты эмоциональными выкриками

• имитирует жесты взрослого (пока-пока, воздушный поцелуй)

• использует иные способы взаимодействия: подводит к нужному предмету / приносит предмет

Устная речь:

• использует эмоциональные звуки, крики и плач для обозначения дискомфорта, удовольствия, выражения протеста, желаний и потребностей

• говорит только «лепетными» словами (например, «ав-ав», «би-би»)

• говорит отдельными словами

• сопровождает речь смысловыми жестами

• говорит простыми фразами

• говорит развернутыми фразами

связная речь разборчивая / неразборчивая, непонятная для окружающих

неправильно произносит звуки: язык лежит между зубами / картавит /_______________

искажает структуру слов: укорачивает / меняет местами / искажает слоги______________

искажает фразу: нарушает согласование слов в предложении / пропускает слова / меняет порядок слов

/

Характер взаимодействия с мамой и членами семьи:

• смотрит / не смотрит на говорящего

• эмоциональная отгороженность (холодность), не стремится к общению

• не хочет участвовать (низкая активность) в диалоге

• поддерживает диалог: имитирует звуки, произносимые взрослым / интонацию (высоту и силу голоса) /знакомые, незнакомые слова и фразы

• выступает инициатором общения

• приветствует членов семьи: жестами / звуками / словесно

• избирательно общается с членами семьи (например, избегает дедушку, но хорошо общается с мамой)_____________________

• общается словесно

• использует речь и дополнительные жесты

• общается жестами