Отдел ЗАГС Адмиралтейского Района, Комитета по делам ЗАГС Правительства Санкт-Петербурга

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Жена	Максимова Екатерина Андреевна	05.11.1991 г., г.Ленинград РСФСР	Российская Федерация	РФ,г.Санкт -Петербург, проспект Славы дом:30 корп:3.кв:18	Не работает
Мать	Рустамова  Ирина Алексеевна	10.05.1970 г., Рязань РСФСР	Республика Узбекистан	информации не имею
Отец	Рустамов Руслан Курбанович	18.06.1965 г., Узбекская ССР Ташкентская Область	Умер 08.05.1996г
Брат	Рустамов Артур Русланович	25.09.1987 г., Республика Узбекистан, город.Ташкент	Республика Узбекистан	Узбекистан, город.Ташкент Чиланзарский район 5-квартал, 19-дом 37-квартира	"Адлия Вазир" ул. Тимура 76   Узбекистан г. Ташкент

 

14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[6]⁵

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
25.05.2016	23.06.2017	Не учился, патент на работу 78 № 85236974123	регистрация: г. Санкт-Петербург, проспект  Славы, Дом-36.,кв-18
29.05.2016	18.06.2017	Заключил трудовой договор ООО «Строй Монтаж», электрик	Санкт-Петербург,Большой П,С проспект дом:6, К-3, лит Н,Пом2-А
20.04.2017	12.2017	Не учился, патент на работу 78 № 85236974123	регистрация: г. Санкт-Петербург, проспект  Славы, Дом-36.,кв-18
15.04.2017	02.2018	Трудовой договор ООО “Дом  Строй”, электрик	Санкт-Петербург, улица Седова дом: 11. лит- Н., пом- 19
01.2018	01.2021	Не учился, не работал	Адрес регистрации: г. Санкт-Петербург, проспект  Славы, Дом-36.,кв-18

15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁶ личные сбережения

 

 

 

16. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁷

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	не имею
2. Доход от иной деятельности	не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имею
6. Личные сбережения	200 000,00 рублей

17. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[7]⁸
                                                                          не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

 

 

 

	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

18. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ⁹
                                                               не осуществляю

 

 

 

 

 

 

19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[8]¹⁰ не осуществляю

 

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

ИНН 573513852369, присвоен 09.12.2014. г Инспекцией Федеральной налоговой службы № 25 по Санкт-Петербургу

 

21. Владеете ли русским языком   русским языком владею, сертификат  о прохождении