Примечание: данный инструктаж оформляется в журнале подразделения

Приложение Д Форма журнала проверки знаний по вопросам охраны труда (ТЭ, ПБ)

 

Первая страница

____________________________________________________________________

(наименование организации, структурного подразделения)

 

ЖУРНАЛ

проверки знаний по вопросам охраны труда

 

Начат _____________________

Окончен ___________________

 

                                              

 

Последующие страницы

 

N п/п (номер протокола)	Фамилия, имя, отчество, должность (профессия), стаж работы по должности	Дата предыдущей проверки знаний и группа по электробезопасности	Дата проверки знаний и причина	Оценка знаний, группа по электробезопасности, заключение комиссии	Подпись проверяемого лица	Дата следующей проверки
1	2	3	4	5	6	7

 

 

        Примечание: для проверки знаний по ТЭ и ПБ, вместо «охраны труда» указывается «ТЭ и ПБ»

 

Приложение Е Пример оформления журнала по вопросам ОТ

 

 

N п/п (номер протокола)	Фамилия, имя, отчество, должность (профессия), стаж работы по должности	Дата предыдущей проверки знаний и группа по электробезопасности	Дата проверки знаний и причина	Оценка знаний, группа по электробезопасности, заключение комиссии	Подпись проверяемого лица	Дата следующей проверки
1.	Иванов	22.02.	22.02.	«Прошел»	подпись	22.02.
	Иван	2014г.	2015 г.	Соответствует IV гр.		2015г.
	Иванович	IVгр.	периодич.	по электробезо-
	Эл. монтер			пасности, с правом:
	ОВБ РРЭС			- оперативн. перекл.
	с 2003 г.			- фазировки
				- верхолазных работ.
	Председатель	комиссии	:
	Гл. инженер	ВЭС		подпись	Рубченко	А.В.
	Члены	комиссии	:
	Нач. СОТЭ и ОТ			подпись	Биндовский	С.О.
	Инженер	по ОТ		подпись	Васильев	А.В.
	Нач. ОДС			подпись	Жук С.А.

 

Приложение Ж Пример оформления журнала по вопросам ТЭ, ПБ

N п/п (номер протокола)	Фамилия, имя, отчество, должность (профессия), стаж работы по должности	Дата предыдущей проверки знаний и группа по электробезопасности	Дата проверки знаний и причина	Оценка знаний, группа по электробезопасности, заключение комиссии	Подпись проверяемого лица	Дата следующей проверки
1.	Иванов	22.02.	22.02.	«Прошел»	подпись	22.02.
	Иван	2013г.	2015 г.	Соответствует IV гр.		2015 г.
	Иванович	IVгр.	периодич.	по электробезо-
	Эл. монтер			пасности
	ОВБ РРЭС
	с 2003 г.
	Председатель	комиссии	:
	Гл. инженер	ВЭС		подпись	Рубченко	А.В.
	Члены	комиссии	:
	Нач. СОТЭ и ОТ			подпись	Биндовский	С.О.
	Инженер	по ОТ		подпись	Васильев	А.В.
	Нач. ОДС			подпись	Жук С.А.

 

 

 

Приложение З

Пример оформления удостоверения по ОТ

 

Результаты проверки знаний законодательства,

Норм, правил и инструкций по охране труда

Дата	Причина проверки	Оценка, группа по электро безопасн.	Дата следующ. проверки	Подпись председ. комиссии	Протокол: От ______ № _______
22.02.14	периодич.	прошел, IV гр.	22.02.15	подпись	№ 15 от
					22.02.14
22.02.15	периодич.	прошел, IV гр.	22.02.16	подпись	№ 22 от
					22.02.15

Результаты проверки знаний норм и правил

Технической эксплуатации

Дата	Причина проверки	Оценка	Дата следующ. проверки	Подпись председ. комиссии	Протокол: От ______ № _______
22.02.13	периодич.	прошел	22.02.15	подпись	№ 15 от
					22.02.13
22.02.15	периодич.	сдал	22.02.17	подпись	№ 22 от
					22.02.15

Результаты проверки знаний правил

Пожарной безопасности

Дата	Причина проверки	Оценка	Дата следующ. проверки	Подпись председ. комиссии	Протокол: От ______ № _______
22.02.13	периодич.	прошел.	22.02.15	подпись	№ 15 от
					22.02.15
22.02.15	периодич.	прошел	22.02.17	подпись	№ 22 от
					22.02.15

Результаты проверки знаний

Специальных правил

Дата	Причина проверки	Оценка	Дата следующ. проверки	Подпись председ. комиссии	Протокол: От ______ № _______
22.02.14	периодич.	прошел	22.02.15	подпись	№ 15 от
Права: оп	операт. пер	ключ., фази	ровки,		22.02.14
работы с	УПП-10.
28.02.14	периодич.	прошел	28.02.15	подпись	№ 19 от
Права: ра	бочий люл	ьки.			28.02.14

 

Результаты проведения обязательных

Медицинских осмотров

 

 

Дата	Причина проверки	Медицин. заключен.	Дата следующ. осмотра	Подпись ответст. лица	Основание (документ) От ______ № ______
15.03.13	предварит	годен	15.03.14	подпись	Прик. № 250
					От 15.03.13
15.03.14	периодич	Годен в ДЭУ	15.03.15	подпись	Прик. № 311
		в очках			От 15.03.14

 

Результаты проверки знаний приемов

Реанимации на тренажере

 

 

Дата	Причина проверки	Оценка	Дата следующ. проверки	Подпись председ. комиссии	Протокол: От ______ № _______
11.11.13	первич.	Прошел	11.11.14	подпись	№ 12 от
					11.11.13
11.11.14	периодич.	Прошел	11.11.15	подпись	№ 15 от
					11.11.14

 

Лист подписей и согласований

 

Главный инженер ВЭС                                                           А.В. Рубченко

 

Дата________________

 

 

Зам. главного инженера ВЭС                                                 В.Н. Зеньков

                                                                                                                                   

Дата________________

 

 

Начальник СОТЭ и ОТ                                                               С.О. Биндовский

 

Дата ________________

 

Начальник ПТО                                                                       А.Н. Катанович

 

Дата ________________

 

 

Начальник ОК                                                                          Е.А. Воротынцева

          

Дата ________________

 

 

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ

Изменения	Номера страниц				Входящий № сопроводительного документа и дата	Подпись	Дата
	измененных	замененных	новых	аннулированных